Этапы обмена билирубина

Государственное образовательное учреждение высшего

 профессионального образования

 «Ивановская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения РФ»

Кафедра акушерства, гинекологии и неонатологии

 педиатрического факультета

Кафедра педиатрии и неонатологии ИПО

 

Широкова О.С., Виноградова Е.Е., Керимкулова Н.В., Киселева О.Ю.,

 Никифорова Н.В., Лялина Е.А., Уланова Т.Ю.

 

 

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

 

Учебное пособие

 

Иваново 2014

      

 

 

Областное бюджетное учреждение здравоохранения
«Ивановская областная станция переливания крови»:

153013, г. Иваново, ул. Парижской Коммуны, 5а
Тел./факс: секретарь (4932) 38-65-15
Регистратура: 38-48-01

Предварительная запись на процедуру аппаратного плазмафереза осуществляется с 8:00 до 13:00 по тел. 38-48-01

E-mail: [email protected]

 

Филиалы :

Ивановский – 1: г. Иваново, 153040, ул.Любимова, 1 (Областная больница) - тел. 56-33-49

 

Ивановский – 2: г. Иваново, 153040, ул.Любимова, 5

(Областной онкодиспансер) – тел. 56-54-72

г. Вичуга, 155300, ул. Ульяновская, 12
тел. (8-49 354)2-46-56

г. Кинешма, 155400, ул. Гагарина, 2-а.
тел. (8-49 331) 2-37-93

г. Фурманов, 155500, Нижний двор, 41
тел. (8-49 341)2-10-50

г. Шуя, 155600, ул. Металлистов, 1-в
тел. (8-49 351) 3-82-41

г. Южа, 155630, ул.Советская, 13
тел. (8-49 347) 2-17-94

 

График работы ОБУЗ «ИОСПК»:
Ежедневно, кроме субботы и воскресенья, прием доноров при наличии паспорта или военного билета
пон.-пт с 8.00 до 13.00

ОБУЗ "ИОСПК" осуществляет медицинскую деятельность :

- исследование образцов сывороток крови на поверхностный антиген вирусов гепатитов В и С, антител к вирусу СПИД. постановку серологических реакций.
- апробацию крови – определение групповой и резус принадлежности.
- индивидуальный подбор крови изосенсибилизированным больным.
- заготовку консервированной крови в стационарных и выездных условиях.
- обеспечивает ЛПУ компонентами и препаратами крови.

ОБУЗ "ИОСПК" осуществляет производство лекарственных средств.

Перечень компонентов и препаратов крови, производимых и выдаваемых ОБУЗ «ИОСПК»:

• Плазма свежезамороженная
• Эритроцитная масса
• Отмытые эритроциты
• Плазма для фракционирования
• Эритроцитная масса, освобожденная от лейкоцитов методом фильтрации
• Альбумин раствор 10%, 20% - 20, 50, 100 мл
• Иммуноглобулин человека нормальный
• Иммуноглобулин человека антистафилококовый жидкий
• Иммуноглобулин человека антирезус Rho (Д)
• Габриглобин, раствор для инфузий – по 25, 50 мл
• Криопреципитат раствор для инфузий замороженный

 

 

Авторы: Широкова О.С. – к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ;

Виноградова Е.Е. – к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ;

Керимкулова Н.В. – к.м.н., доцент, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ;

Киселева О.Ю. - к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ;

Никифорова Н.В. – ассистент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ;

Лялина Е.А. - к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ;

Уланова Т.Ю. – к.м.н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии ИПО.

 

 

Рецензенты:

 

профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, д-р. мед. наук, профессор  Е.В. Шниткова;

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, д-р. мед. наук, профессор М.Б. Охапкин.

 

  

 

 

          Рекомендовано к печати Центральным методическим советом Ивановской государственной медицинской академии.

          В данном пособии изложены особенности физиологии и патологии обмена билирубина в периоде новорожденности, представлены основные клинические вопросы и современные научные данные об этиопатогенетических механизмах развития гемолитической болезни плода и новорожденного и ее осложнений, клинико-лабораторные критерии диагностики, а также отражены современные представления о профилактике и терапевтической тактике при данной патологии. Пособие написано в соответствии с программой медицинских высших учебных заведений и планом элективного курса и предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов.

 

Оглавление

	Название глав	Страницы
	Оглавление
	Список сокращений
	Введение
Глава 1	Этапы обмена билирубина
Глава 2.	Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Глава 2.1.	Историческая справка
Глава 2.2.	Этиопатогенез
Глава 2.3.	Классификация ГБН
Глава 2.4.	Клиническая картина
Глава 2.5.	Осложнения
Глава 2.6.	Диагностика ГБП
Глава 2.7.	Диагностика ГБН
Глава 2.8.	Лечение ГБП
Глава 2.9.	Лечение ГБН
Глава 2.10.	Течение и прогноз
Глава 2.11.	Профилактика
	Заключение
	Тесты для контроля знаний
	Ответы на тесты
	Ситуационная задача
	Ответы на ситуационную задачу
	Литература

Список сокращений

АГ                    –        антиген

АТ                    –        антитела

АЛТ                  –        аланинаминотрансфераза

АСТ                  –        аспартатаминотрансфераза

БЭ                     –        билирубиновая энцефалопатия

ГБ                     –        гемолитическая болезнь

ГБП                  –        гемолитическая болезнь плода

ГБН                  –        гемолитическая болезнь новорожденного

ГГТ                   –        гамма-глутаминтрансфераза

ЖК                   –        желчные кислоты

КТГ                  –        кардиотокография

КОС                 –        кислотно-основное состояние крови

НБ                    –        непрямой билирубин

ПБ                    –        прямой билирубин

ОБ                    –        общий билирубин

ОПБ                 –        оптическая плотность билирубина

ОПК                 –        обменное переливание крови

ОЦК                 –        объем циркулирующей крови

РНГА               –        реакция непрямой гемагглютинации

РНИФ –        реакция непрямой иммунофлуоресценции

РПГА               –        реакция прямой гемагглютинации

ЦНС                 –        центральная нервная система

УЗИ                  –        ультразвуковое исследование

ЩФ                  –        щелочная фосфатаза

Ig А                  –        иммуноглобулины класса А

Ig G                  –        иммуноглобулины класса G

Ig M                  –        иммуноглобулины класса М

 

Введение.

          Желтуха (гипербилирубинемия) является наиболее часто встречающимся состоянием в периоде новорожденности. В большинстве случаев желтуха носит физиологический характер, является «пограничным состоянием» и не требует лечения. Тем не менее, необходимо помнить, что среди множества причин, способствующих повышению уровня билирубина в крови, большое значение имеет гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН). В развитых странах мира среди основного населения проблемы резус-несовместимости крови матери и плода решены за счет профилактических мероприятий. Впервые исследования по специфической профилактике были начаты более 40 лет назад в Англии.

          В нашей стране до настоящего времени нередко беременность у женщин протекает на фоне имеющихся в крови или вырабатываемых ею антирезус-антител. Правильное понимание патогенеза резус-сенсибилизации привело к появлению значимых методов своевременной диагностики заболевания, к усовершенствованию лечебных и, что особенно важно, профилактических мероприятий. И, несмотря, казалось бы, на небольшое количество новорожденных с гемолитической болезнью и на тенденцию к уменьшению их числа, до сих пор встречаются тяжелые формы гемолитической болезни вплоть до гибели детей. При ГБ перинатальная смертность занимает среди других причин 2,6 %. Хорошо известно, что нередко выжившие дети, перенесшие гемолитическую болезнь, страдают различными психическими и физическими нарушениями. Данная ситуация связана с тем, что далеко не всем женщинам проводятся профилактические мероприятия.

          Таким образом, данные последних исследований подтверждают актуальность данной проблемы и указывают на необходимость осуществления в дальнейшем профилактических и организационных мероприятий, направленных на предупреждение резус- и АВ0-сенсибилизации.

Глава 1

Этапы обмена билирубина

          Желтуха - визуальное проявление гипербилирубинемии — является часто встречающимся синдромом в неонатальном периоде. В течение первой недели жизни по данным статистических исследований она развивается примерно у 65% новорожденных, в том числе у 96% недоношенных детей.

          Чтобы понять механизмы развития различных видов желтух, в том числе гемолитической, необходимо вспомнить о пигментном обмене.

I этап

          В макрофагах печени, селезенки и костного мозга подвлиянием микросомального фермента гемоксигеназы гемоглобин расщепляется на 4 основных компонента: белковое тело — глобин, железо, монооксид углерода и биливердин.

II этап

          Цитозольный фермент биливердинредуктаза трансформирует биливердин в жирорастворимое вещество - свободный, несвязанный, непрямой билирубин (НБ), который нерастворим в воде и не выделяется через почки. В силу своей жирорастворимости он способен проникать в нервные клетки, в подкорковые ядра, богатые фосфолипидами, вызывая ядерную желтуху.

III этап

          Образовавшийся в макрофагах НБ поступает в кровь, где не прочно связывается с альбуминами и транспортируется в синусоиды печени (1г альбумина может связать от 1 до 8,2 мг билирубина).

IV этап

          Поступая с током крови к печени, НБ освобождается от связи с альбумином и с помощью транспортного белка лигандина переносится с поверхности гепатоцита в его цитоплазму.

 

V этап

          В клетках печени происходит глюкуронирование, в результате чего НБ превращается в прямой билирубин (ПБ), связанный, не токсичный, водорастворимый, выводящийся из организма через почки. Присоединение первой молекулы глюкуроновой кислоты ферментируется глюкуронилтрансферазой печени. Источниками глюкуроновой кислоты в организме являются глюкоза и АТФ, это очень энергоемкий процесс.

VI этап

          Моноглюкуронид билирубина в желчных капиллярах связывается со второй молекулой глюкуроновой кислоты и преобразуется в диглюкуронид билирубина (ПБ), который выводится по желчным ходам в желчный пузырь и кишечник.

VII этап

          В толстой кишке ПБ частично восстанавливается до уробилиногена (свободного билирубина). Большая часть уробилиногена преобразуется в кишечнике до стеркобилиногена, который выделяется с испражнениями и на свету превращается в стеркобилин, придающий калу его физиологическую окраску. У новорожденных кал светлый, т. к. стеркобилин не образуется. Меньшая фракция уробилиногена всасывается в кишечнике, поступая в кровь, полностью улавливается здоровой печенью и вновь выводится в кишечник (энтерогепатогенная циркуляция билирубина). Поврежденная печень не в состоянии эффективно выполнять эту функцию, уробилиноген переходит в кровь и выделяется с мочой в виде уробилина. Уробилинурия является очень тонким и ранним признаком функциональной недостаточности печени. Малая часть стеркобилиногена всасывается в нижних отделах толстого кишечника, по геморраидальным венам, минуя печень, поступает в общий кровоток и выделяется почками. Моча здорового человека всегда содержит следы стеркобилиногена, окрашивающие мочу в соломенно-желтый цвет. В кишечнике часть прямого билирубина превращается в непрямой, который всасывается в кишечнике, попадает в кровь, где поддерживает должный уровень несвязанной фракции.

Глава 2