Тема 8. Этические проблемы генных технологий

СБОРНИК КОНСПЕКТОВ ЛЕКЦИЙ

 

Тема 4. Ятрогения

Ятрогéния (др.-греч. ἰατρός - врач + др.-греч. γενεά - рождение) — изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача. Значительный интерес к вопросу о влиянии психики на различные физиологические и патологические процессы в человеческом организме возник у врачей и исследователей в начале XX века.

Термин «ятрогения» был введен немецким психиатром Освальдом Бумке в работе «Врач как причина душевных расстройств» в 1925 году (на русский язык эта статья никогда не переводилась), а в русскоязычной медицинской литературе был впервые использован в работах таких психиатров и терапевтов, как Ю.В. Каннабих ,Р.А. Лурия и К.И. Платонов.

В некоторых литературных источниках вместо «ятрогении» используют несколько иное написание термина - иатрогения. Вариантом ятрогенных заболеваний являются так называемые «болезни третьего курса», когда студент-медик, изучая пропедевтику внутренних болезней, находит у себя симптомы несуществующего заболевания.

В числе ятрогенных факторов выделяют:

· риски, связанные с терапевтическим воздействием:

· неблагоприятные (побочные) эффекты назначенных лекарственных средств;

· избыточное назначение лекарственных средств (например, приводящее к антибиотикорезистентности);

· нежелательные лекарственные взаимодействия;

· врачебные ошибки;

· неверное выполнение назначений, обусловленное, например, неразборчивым почерком врача или опечатками;

· халатность;

· недоучёт или недостаток информации, ненадлежащее оснащение, выполнение процедур, техник и методов

Среди психотравмирующих факторов, способствующих развитию психосоматических расстройств, в последние годы все более значимую роль играют ятрогении. Складывающаяся в нашей стране тревожная ситуация связана как с универсальными тенденциями развития медицины в конце ХХ века, так и со специфичными для России социальными феноменами. К универсальным факторам следует отнести нарастающую «технологизацию» и связанную с ней дегуманизацию здравоохранения. На новом витке мы сталкиваемся с тенденциями замены принципа «лечить больного» принципом «лечить болезнь» или даже «лечить синдром». При этом личностные особенности пациента, его внутренняя картина болезни остаются вне поля зрения врача. всё это создает благоприятную почву для формирования ятрогений.

Глобальная проблема ятрогений возникла после того, как получили широкий общественный резонанс осложнения при применении эстрогенов при беременности с целью ее сохранения (рождение более 10 тысяч детей с аномалиями половых органов, и это только в США), отрицательные результаты рентгенотерапии тимуса по поводу предполагавшегося так называемого тимико-лимфатического состояния (рост числа опухолей щитовидной железы и средостения), бесконтрольных рентгенологических исследований (рост частоты рака молочной железы у женщин на 60 %), применение эликсира сульфаниламида - раствора сульфаниламида в диэтиленгликоле (108 случаев летальных исходов в США), использование препарата «АУ-8» для лечения онкобольных в СССР (эксперименты показали, что данный препарат стимулировал рост опухоли). Интересно, что этот разрекламированный препарат, унесший в потусторонний мир тысячи людских жизней, даже номинировался на получение Государственной премии (Шамов И.А, 1986). Подлили масла в огонь данные Американского конгресса по надзору и исследованиям хирургических операций. Было обнаружено, что за один год выполняется около двух миллионов ненужных операций, результатом которых стали 12 000 смертельных случаев, а экономический ущерб составил 10 млрд. долларов.

Впервые понятие ятрогений расширил И.А. Кассирский (1970), который определил ятрогенные заболевания как «болезни функциональные и органические», непосредственной причиной которых являются действия врача. Многие случаи ятрогений И.А. Кассирский объяснял тем, что врачи не владеют методами медицинской психологии, психотерапии, психопрофилактики. Он дает следующую характеристику форм ятрогенных заболеваний в зависимости от причин их развития:

1. прямое травмирование больного неумелым подходом врача, медицинского персонала;

2. непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы;

3. ятрогенное заболевание, в основном связанное с личностными свойствами пациента, склонного к психопатическим, психастеническим, навязчивым реакциям;

4. неправильное проведение врачом инструментального исследования, ошибочное введение лекарств;

5. форма ятрогении, когда даже успешное лечение какого-либо заболевания специалистом того или иного профиля влечет за собой возникновение другого заболевания, требующего компетенции врача другой специальности.

Современный смысл ятрогении получили после выхода МКБ-10. В ней отмечено, что ятрогении - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача (т.е. любой патологический процесс, возникший в результате медицинского мероприятия,является ятрогенией). В литературе ятрогении называют также патологиями диагностики и лечения, осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторыми болезнями», госпитализмом. Не расцениваются как ятрогении случаи поздней госпитализации, диагностики и диагностические ошибки.

Можно выделить четыре формы ятрогении:

1. собственно ятрогения, которая в узком смысле это понятие обозначает патогенное влияние слов, действий или умолчания и бездействия врача;

2. соророгения – патогенное влияние среднего медицинского персонала; особую роль соророгении играют во время пребывания больного в стационаре;

3. эгротогения – патогенное влияние окружающих больных;

4. в последние годы выделяют четвертую форму ятрогении – патогенное влияние средств массовой информации.

С учетом особенностей современной эпохи - увеличения темпа жизни, бурного развития науки, техники, внедрения их достижений в практику, - увеличивается общая «агрессивность» медицины. Лекарственные воздействия и диагностические методы обследования могут стать более опасными для пациента, нежели сама болезнь, т.е. увеличивается опасность причинения невольного вреда больному.

В последние годы появилась ещё одна специфическая форма ятрогении в клинике внутренних болезней. Как известно, большинство лекарственных средств, продающихся в развитых странах, должны соответствовать критериям GCP (качественной клинической практики). В соответствии с принципами GCP все побочные эффекты лекарственного средства, даже встретившиеся в ходе апробации препарата в единичных случаях, должны быть отражены в аннотации, прилагаемой к упаковке лекарственного средства. Будучи, с юридической точки зрения, совершенно корректной, такая практика может приводить к увеличению количества случаев информационных ятрогений. Именно поэтому лечащий врач обязан, до назначения нового препарата, внимательно изучить аннотацию к нему и заранее, в ходе общения с пациентом, предупредить возможные ятрогенные влияния аннотации.

Ятрогению возможно рассматривать в двух аспектах:

1. ятрогения воздействия в соответствии с принятым ВОЗ (1975) понятием о нанесении вреда пациенту при профилактических, диагностических и лечебных процедурах;

2. ятрогения общения, которая является составной частью деонтологии, медицинской этики (представляется, что на данный момент ятрогению общения можно рассматривать как составную часть информационных ятрогений).

В клинике внутренних болезней врач достаточно часто встречается с так называемой сочетанной информационной и медикаментозной ятрогенией. Наиболее часто наблюдаются гепато-токсическиеи цитопенические реакции, нарушение кишечной флоры (дисбиоз) при лечении антибиотиками, симптоматические язвы, желудочные кровотечения при применении глюкокортикоидных гормонов и неселективных нестероидных противовоспалительных средств. На эту первично соматическую ятрогению нередко накладывается информационная ятрогения, связанная с недостаточным информированием врачом пациента о возможных побочных эффектах лекарственного средства. В качестве примера можно привести реакции пациентов с психосоматическими вариантами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на такой трициклический антидепрессант, как амитриптилин. Одним из медиаторно-синаптических эффектов этого препарата является блокада М-холинорецепторов. Как следствие у многих пациентов в первые дни лечения возникают запоры, тахикардия, сухость во рту. Указанные побочные эффекты гораздо легче переносятся пациентом, если врач объясняет ему, что одновременно улучшается течение имеющейся у него язвенной болезни.

Значительная часть классификаций базируется на простом делении ятрогений, в первую очередь, в зависимости от врачебной специализации или висцеральной системы, вовлеченной в патологический процесс. Такой классификационный принцип не представляется оптимальным. Тем не менее, учитывая широкую распространенность «профессиональных» классификаций ятрогений, врач может ими воспользоваться.

Однако известный детский хирург проф. С.Я. Долецкий (1991) предложил, наиболее совершенную классификацию ятрогений:

1. ятрогения от общения - составная часть деонтологии;

2. алиментарная - нерациональное питание больных и, как следствие, развитие или возникновение болезней от нерационального питания;

3. медикаментозная - возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв ЖКТ и кровотечений из него;

4. манипуляционная - обусловленная обилием инвазивных диагностических методов диагностики и приемов: биопсии, эндоскопии;

5. наркозно-реанимационная - это все осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т.д.;

6. хирургическая - в ней концентрируются все сложные и самые трагические проявления ятрогений (ряд авторов эту группу ятрогений относить к врачебным ошибкам);

7. лучевая - патологическое воздействие на организм при повышении дозировок лучей рентгена, радиоизотопов, лазерного излучения.

По мнению Р.А. Лурия, чаще всего приходится видеть больных с ятрогенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта: мнимыми «гастритами», «колитами», «дисбактериозами», заставляющими пациента проходить разнообразные обследования, месяцами соблюдать строгие «запретительные диеты», прибегать к самолечению. В литературе имеется описание большого количества случаев весьма красочных ятрогенных заболеваний органов пищеварения, то более, то менее тяжелых, от вызывающих улыбку врача как любопытные курьезы (промывание кала для обнаружения в нем конкрементов после неосторожного заявления врача УЗИ о «песке в желчном пузыре») до могущих иметь серьезные последствия и приводящих к инвалидности.

Одним из самых частых источников ятрогений является, однако, не рентгенолог, специалист по ультразвуковой диагностике или лаборант, а сам лечащий врач, если он не учитывает возможности возникновения ятрогении на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

Ятрогенные реакции проявляются, главным образом, личностными расстройствами. В большинстве случаев выражен вегетативный компонент реакций, что может приводить к изменению клинической картины первичного страдания (заболевания). Развитию психо-вегетативного синдрома способствуют повышенная эмоциональность и внушаемость пациента. В зависимости от характера психотравмы и преморбидных особенностей личности пациента, вегетативные расстройства могут иметь генерализованный характер или выражаться преимущественной дисфункцией сердечно-сосудистой, пищеварительной или другой висцеральной системы в сочетании с сенестопатиями, отрицательным аффективным фоном (Карвасарский Б.Д., 1985).

При прочих равных условиях риск возникновения ятрогений неодинаков у людей разного возраста, пола, образовательного уровня. У женщин вероятность их развития в среднем выше, чем у мужчин. Возрастные группы повышенного риска развития ятрогений составляют люди «переходных» возрастов – подростки и женщины с климактерическим синдромом. Ятрогении свойственны также людям пожилого возраста при акцентуации их на инволютивных изменениях и на повышенной вероятности летального исхода болезни.

Лучшим способом лечения ятрогений является её профилактика. Информационная ятрогения в абсолютном большинстве случаев сопровождается изменением внутренней картины болезни (ВКБ). В изучение проблемы ВКБ весомый вклад внесли отечественные ученые. Наряду с Р.А. Лурия, выделившим сенситивный и когнитивный компоненты ВКБ, в 1980-е годы активная работа в направлении изучения ВКБ и ятрогений была проделана профессором В.Н. Смирновым и его учениками. В серии исследований ими было показано, что у человека «концепция болезни» является производной от «концепции здоровья». Концепция здоровья является не только медицинским понятием. Скорее это социо-культурный феномен, и именно поэтому общество должно активно участвовать в его формировании. Для 1990-х годов в нашей стране характерным было активное формирование искаженной концепции здоровья и парамедицинских концепций болезни. Это проявлялось и в неконтролируемой рекламе алкогольных напитков, табачных изделий, и в формировании огромного рынка услуг целителей и предсказателей. Последний феномен являлся следствием переносившегося населением «культурного шока», связанного с изменением социально-экономической формации и нарастанием социальной неопределенности и тревоги.

Из сказанного следует, что наиболее эффективным способом профилактики ятрогений является активное формирование у пациента адекватной ВКБ. Наряду с концепцией болезни, врач должен активно формировать и концепцию лечения, а также дать хотя бы кратковременный прогноз течения заболевания. Необходима психотерапевтическая поддержка всех этапов лечения. выступая в роли партнера в лечебно-диагностическом процессе, пациент должен быть информирован о сущности и смысле назначения каждой диагностической процедуры, каждого лекарственного средства – это неотъемлемое право, зафиксированное в законодательстве Российской Федерации.

Вероятность ятрогений в настоящее время увеличивается в связи с рядом факторов:

1. во-первых, для современного человека характерна коморбидность; в среднем к пятидесяти годам каждый человек имеет не менее трёх текущих хронических заболеваний; по поводу каждого из них он принимает два-три лекарственных препарата – в этой ситуации вероятность неблагоприятных лекарственных взаимодействий увеличивается; наблюдаясь у нескольких специалистов, пациент от каждого получает многочисленные, зачатую противоречащие друг другу рекомендации;

2. во-вторых, нередко имеет место феномен антикорпоративности, когда каждый последующий лечащий врач или консультант уничижительно отзывается о знаниях коллеги-предшественника и полностью меняет проводимую терапию – в результате происходит формирование и фиксация ипохондрических тенденций, в ряде случаев развиваются вторичные ятрогенные расстройства.

Прогноз при ятрогении в большинстве случаев благоприятный; при своевременной и правильной терапии ремиссия достигается через несколько недель или месяцев. Позднее распознавание ятрогении способствует затяжному её течению и ухудшает прогноз. При формировании вторичного ипохондрического личностного расстройства пациент нуждается в квалифицированной психотерапевтической помощи.

Заключение. Предупреждение ятрогений прежде всего зависит от квалификации врача, от его этических взглядов, условий для диагностики и лечения больных. Крупный детский хирург С.Я. Долецкий так писал о профилактике ятрогений: «Ограниченный интеллект, плохие руки, не самокритичность, небрежность, самоуверенность, сверхэмоциональность, торопливость и многое другое могут быть в равной степени связаны с недостатком воспитания, происхождения или с другими неблагоприятными обстоятельствами. В последнее время мы чаще отмечаем незнание, неумение даже у не молодых, а у вполне зрелых врачей. Последние были не лучшим образом научены, а самое главное, полностью пренебрегли самообучением и самовоспитанием. Дефекты интеллигентности и культуры не могут быть связаны с ятрогенией, но бесспорно имеют непосредственное значение». Психогенные ятрогении чаще всего относятся к группе деонтологических ошибок, но в любой ятрогении есть и этический аспект. И как бы ни были обозначены действия врача - ошибка или ятрогения, - следует стремиться соблюдать главный принцип этики, высказанный еще Гиппократом: «Не навреди» (лат. - Non nocere).

 

дополнительная информация: Д.С. Саркисовым (1992) справедливо сформулированы отрицательные стороны расширительного понимания ятрогении:

1. продуманное понимание врачебной ошибки, особенно при "ятрогении действия", заменяется малопонятным термином;

2. нередко возникает конфликт между клиницистом и патологоанатомом;

3. новое понятие ятрогении позволяет затушевать социальные или организационные проблемы (плохая организация труда, скудный бюджет медицинских учреждений, нехватка врачей и др.);

4. неэтично по отношению к врачам сводить к ятрогении неблагоприятное течение заболевания, объективные трудности диагностики и лечения.

С точки зрения медико-страховой оценки предлагается все ятрогенные ситуации классифицировать по трем вариантам:

1. несчастный случай;

2. реализованный риск;

3. медицинская ошибка.

Последнюю, в свою очередь, предлагается рассматривать как заблуждение, упущение, небрежность. При этом нельзя отождествлять понятия «ятрогения» и «врачебная ошибка», поскольку первая часто является запрограммированным элементом медицинского вмешательства. Однако, когда причиной ятрогении являются неосторожные или неправильные действия медицинского персонала, она трактуется как медицинская ошибка (Беликов Е.С, 1998; Горобий В.Д., 2006.). !Существующие методические установки (Автандилов Г.Г., 1998; Правила оформления медицинской документации патолого-анатомического отделения (секционный раздел работы): методические рекомендации. - М., 1987; Смольянников А.В. и соавт., 1995) рекомендуют выставлять ятрогению в качестве основного заболевания при наличии дефектов в проведении медицинских манипуляций, а также при оказании медицинской помощи по поводу ошибочного диагноза или при косметических операция. Ятрогенные процессы классифицируются как осложнения основного заболевания, если лечебные мероприятия признаются правильными и обоснованными.

Следует подчеркнуть, что, к сожалению, вопросы разграничения между понятиями «врачебная ошибка» и «ятрогения» окончательно не установлены. Большинство авторов, исследующих проблему ятрогении, по-видимому, ошибочно полагают, что многие врачебные ошибки следует относить к ятрогении. В условиях значительного усиления прав больных и возрастания их информированности о своих заболеваниях такой расширительный подход к ятрогении даже опасен. Вспомним эпидемию судебных исков больных к врачам, отмечавшуюся в конце 1980-х гг. в США и в меньшей степени в ряде европейских стран, заставившую медиков сформировать систему профессионального страхования («диффензивную медицину»). Только вмешательство властей, изменение Конгрессом законодательства позволили уменьшить число исков больных и повлиять на рост медицинской инфляции.

Некоторые случаи ятрогений возникают из-за того, что медицинские работники не владеют методиками психологии и психопрофилактики. Известно, что слово «врач» происходит от слова «врать», что в старые времена означало «говорить». С древних времен говорили, что врач лечит тремя способами: словом, растением и ножом. И слово ставили на первое место. В некоторых случаях слово может способствовать выздоровлению больного, а в других, наоборот, спровоцировать болезнь. Например, при осмотре больного, ощупывая живот, врач неосторожно спрашивает: «Не было ли у Вас среди родственников больных злокачественными заболеваниями?» Что должен подумать пациент после такого вопроса? Естественно, он вполне может внушить себе, что у него раковая опухоль. Этот пример демонстрирует ятрогению, возникшую вследствие нарушения врачебной этики.

Пример ятрогении из-за хирургического вмешательства: больному была проведена операция по удалению забрюшинной опухоли. Опухоль удалили, но в ходе операции была повреждена нижняя полая вена (крупный кровеносный сосуд), из которой началось сильное кровотечение. Больной умер от кровопотери. К сожалению, такие трагические случаи встречаются, и они подлежат обязательному разбору на специальных клинико-анатомических конференциях.

Диагностические процедуры также могут таить в себе опасность. Больной с подозрением на наличие заболевания кишечника был направлен на колоноскопию (эндоскопическое исследование кишечника). При проведении колоноскопии в результате грубого обращения с аппаратом была повреждена стенка толстого кишечника, произошел ее разрыв. Подобные осложнения встречаются и при проведении фиброгастродуоденоскопии (эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки). Такие случаи могут произойти у врачей с небольшим практическим опытом проведения данных процедур.

Длительное неконтролируемое применение стероидных гормонов, которые назначают для лечения болезней суставов, может привести к развитию острых язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке, сопровождающихся кровотечением. Поэтому прием таких препаратов должен проводиться под строгим контролем врача, подкрепленным результатами анализов крови на содержание тромбоцитов (клеток, отвечающих за свертываемость крови). Этот пример — классический случай ятрогении от неблагоприятного (побочного) действия медицинского препарата.

Можно привести много подобных примеров, но важнее не факты, а ответ на вопрос: как уменьшить количество ятрогенных заболеваний? Снижение числа ятрогений — задача сложная, но выполнимая. И для ее осуществления необходимы усилия как со стороны врача, так и со стороны пациента.

Кроме того, жертвами ятрогении часто становятся пациенты из категории «профессиональных» больных. Эти люди становятся частыми посетителями медицинских учреждений: при любых, самых незначительных признаках нездоровья они записываются на прием к врачу, проходят дорогостоящие обследования. И если, по мнению врача, пациент здоров, такой пациент спешит на прием к другому доктору, чтобы тот нашел у него патологию. С одной стороны тактика своевременного обращения к врачу правильна: на ранних этапах заболевание легче вылечить. Но с другой стороны, чрезмерно частое проведение диагностических процедур порождает рост ятрогенных заболеваний. Нет необходимости искать заболевание там, где его просто не существует.

Зачастую в постоянном беспокойстве о состоянии своего здоровья пребывают люди с ипохондрическим синдромом. Именно они становятся «профессиональными» больными, находящими у себя симптомы все новых и новых заболеваний. Следует знать, что ипохондрия относится к разряду психосоматических расстройств, и такой человек нуждается в помощи психолога, а в некоторых случаях и психотерапевта.

Если же ятрогения уже допущена, то необходимо обязательное расследование причин случившегося. И если причина ятрогенного заболевания в неправильных действиях врача, и возникновение различного рода осложнений можно было предотвратить, то пациент вправе требовать компенсацию за ущерб, нанесенный его здоровью.

Тема ятрогении очень сложная и болезненная не только для пациентов и их родственников, но и для врачей. Для настоящего врача каждая его ошибка, а особенно со смертельным исходом, зачастую становится личной трагедией. История знает случаи, когда после смерти своего пациента, лечащий врач сводил счеты с жизнью. Например, профессор С.П. Коломнин с целью обезболивания ввел больному трансректально (в прямую кишку) кокаин, после чего больной скончался. Лечащий врач после этого застрелился. Другой, немецкий врач Блок, отравился после летального исхода своего больного, которому он попытался удалить часть легкого при туберкулезном процессе. Доктора Блока и его пациента хоронили в одно время.

Это ни в коем случае не оправдывает врачебных ошибок, но каждый больной должен понимать, что врач не господь Бог, и ему, как любому человеку, свойственно совершать ошибки. И поэтому самая главная защита от ятрогении — это самостоятельная, планомерная забота о собственном здоровье. Но согласитесь, этим мало кто из нас сознательно занимается.

 

Тема 6. Эвтаназия

 

Термин «эвтаназия» происходит от греческих слов: eu – «хорошая, легкая» и thanatos – «смерть», означая буквально «хорошая, легкая смерть».

В научный оборот понятие «эвтаназия» ввел, по-видимому, английский философ Фрэнсис Бэкон (XV-XVI в.в.). Он различал внешнюю и внутреннюю эвтаназию. Внешняя эвтаназия – это облегчение ухода из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание, а внутренняя – подготовка души уходящего из жизни.

На сегодняшний день в зарубежной медицинской литературе в центре внимания следующие виды эвтаназии:

1. Собственно эвтаназия (Активная эвтаназия): случаи активного участия врача в смерти пациента с информированного согласия (просьбы) последнего. Метод «наполненного шприца».

2. Ассистируемый врачом суицид (PAS), когда врач приготовляет лекарство (или выписывает рецепт на него), а больной сам принимает смертельную дозу этого лекарства.

3. Согласованный с пациентом отказ от назначений (Пассивная эвтаназия), позволяющих продлить жизнь больного, или же увеличение доз лекарства, облегчающего страдания, но сокращающего жизнь больного (чаще всего это опиоидные анальгетики); сознательное информирование безнадежного больного о смертельной дозе принимаемого им препарата или метод «отложенного шприца».

Подлинный интерес к проблеме эвтаназии складывается во второй половине XX века. Этому способствовали следующие причины.

1. Современные медицинские технологии, расширили «пограничную зону» между жизнью и смертью, сделали умирание управляемым процессом, в некоторых случаях длительным. В подобных случаях нередко возникает вопрос о целесообразности (медицинской, экономической, этической) длительного поддержания жизни безнадежного пациента.

2. Современная медицина, зарубежная и отечественная, выявила категории пациентов, от которых (или от их законных представителей) может поступить (и поступает) просьба о проведении эвтаназии, т.е. об ускорении смерти. Перечисляются следующие категории пациентов:

- неизлечимо больные люди, постоянно испытывающие физические страдания (например, онкологические больные с генерализованными метастазами);

- больные в состоянии комы, неспособные существовать без искусственного поддержания жизни при помощи специальной аппаратуры;

- новорожденные с врожденными аномалиями (если родители отказываются от ребенка);

- больные с безнадежно поврежденным мозгом, если в остальном их организм функционирует нормально (следует ли проводить реанимационные мероприятия?);

- хронические больные с необратимыми возрастными изменениями (если они высказывают желание подвергнуться эвтаназии);

- больные, по каким-либо причинам сознательно отказывающиеся от лечения в ситуации, когда отказ от лечения должен неизбежно привести к смерти.

3. Значительные материальные затраты на поддержание жизни больных вышеперечисленных категорий.

Вместе с тем в XX веке имели место пропаганда и применение эвтаназии, причем на разных уровнях:

- государственная политика, о чем свидетельствуют документы Нюрнбергского процесса и трибунала. (Немецкие врачи в соответствии с распоряжением рейхминистра внутренних дел за год уничтожили 275 тысяч пациентов (душевнобольные, новорожденные с уродствами, калеки));

- общественные объединения в поддержку эвтаназии, возникшие в разных странах: «Общество добровольной эвтаназии» (Лондон, 1935 г.), «Общество за право умереть» (США, 1938 г.), «Хэмлок» (США, 1980 г.), в Австралии (1974г.), Дании и Японии (1976 г.), Норвегии (1977 г.) и др. В 80-е годы создается Всемирная Федерация обществ за право умереть достойно. Общества проводят конференции, издают литературу, отстаивают идеи о том, что взрослому человеку, тяжко страдающему от смертельной болезни, должно быть дано право на милосердную безболезненную смерть.

Однако из всех стран, в которых обсуждалась проблема эвтаназии, законы, разрешающие эвтаназию, были приняты только в Австралии (Северные территории) с временным ограничением, в Нидерландах (1992, 2001 гг.), США (штат Орегон). В США в конце 70-х годов в 11 штатах был принят «Закон о естественной смерти», по существу допускающий: - пассивную эвтаназию);

- деятельность отдельных людей, например, широко известный американский паталогоанатом Дж. Кеворкян. По сообщениям средств массовой информации, этот доктор за 8 лет провел эвтаназию свыше 100 пациентам. Он разработал специальный прибор, с помощью которого пациент, нажимая нужную кнопку, вводил в свой организм соответствующие препараты и умирал. Врач выступал в рои ассистента при самоубийстве пациента. Суд трижды оправдывал Дж. Кеворкяна, четвертый суд не состоялся, а пятый суд приговорил доктора к 25 годам заключения.

Этический аспект. В Клятве Гиппократа термин «эвтаназия» отсутствует, но дух Клятвы отвергает эвтаназию. «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». - этическую позицию врача (медицинского работника) в его профессиональной деятельности по безусловному сохранению жизни пациента.

Те, кто выступают и защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами:

1.Человеку должно быть предоставлено право самоопределения, вплоть до того, что он сам может выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее.

Слабость этого аргумента в том, что осуществление эвтаназии так или иначе предполагает участие врача, - а он тоже имеет право выбирать и, более того, отказаться от участия в эвтаназии, которое будет для него огромной тяжестью и в моральном, и в психологическом смысле.

2.Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения.
Действительно, если пациенту приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказывать и такой выход, как эвтаназия. Однако не будет ли это свидетельством не только состояния пациента, но и того, каковы условия клиники и как работает ее персонал?

3.Человек имеет право быть альтруистом.

Здесь имеется в виду то, что мучения больного заставляют сострадать и страдать его близких и вообще тех, кто находится около его постели, а также и то, что посредством эвтаназии он сможет сберечь те финансовые средства, которыми могли бы воспользоваться его родные.

4. "Экономический" аргумент.

Порой утверждается, что лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств, которые можно было бы, узаконив эвтаназию, использовать более рационально.

 

Обратимся теперь к аргументам противников активной эвтаназии.

1.Активная эвтаназия суть покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь.

Не только и христианстве, но и во всех других религиозных конфессиях в качестве одной из высших ценностей выступает святость человеческой жизни, а потому самоубийство и эвтаназия рассматриваются как нарушение божьей воли.

2.Возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Перед нами достаточно веский аргумент, так что там, где активная эвтаназия в той или иной форме узаконена, ее осуществление в каждом случае требует независимого подтверждения первоначально установленного диагноза и прогноза.

3.Возможность появления новых медикаментов и способов лечения. Порой надежда на такое новое средство граничит с верой в чудо, но едва ли разумно подвергать моральному осуждению смертельно больного человека или его близких, которые верят в возможность чуда. Действенность этого аргумента, между прочим, проявляется и в том, что нередко неизлечимо больные люди ищут последнюю возможность в обращении к так называемой "нетрадиционной" медицине.

4.Наличие эффективных болеутоляющих средств.

 Можно возразить, что применение таких средств, к сожалению, бывает противопоказано для отдельных пациентов. Кроме того, в лучшем случае они снимают физическую боль, но не освобождают пациента, прикованного к постели, от мучительной постоянной зависимости от окружающих.

5. Риск злоупотреблений со стороны персонала.

 Речь идет о том, что в случае, если активная эвтаназия будет узаконена, у медицинского персонала будет возникать искушение использовать ее не столько исходя из интересов и желания пациента, сколько из других, гораздо менее гуманных, соображений. В многочисленных дискуссиях об эвтаназии, время от времени вспыхивающих в нашей прессе, этот аргумент употребляется, пожалуй, чаще всех других.

6. Аргумент "наклонной плоскости".

Суть его в следующем: коль скоро эвтаназия будет узаконена, то, пусть даже в законе будут прописаны жесткие требования к ее практическому осуществлению, в реальной жизни постоянно будут возникать ситуации "на грани" узаконенных требований. Постепенные незначительные отступления будут размывать строгость закона и, в конечном счете, приведут к тому, что начнутся неконтролируемые процессы, так что эвтаназия будет осуществляться не из сострадания, а во имя совсем других целей.

 

Тема 7. Этические проблемы трансплантологии

Этические проблемы трансплантологии

В конце 20 – начале 21 века трансплантология стала областью медицины, сконцентрировавшей в себе новейшие достижения хирургии, анестезиологии, реаниматологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук. Это область высоких биомедицинских технологий, которые используются в случаях таких патологических изменений органов и тканей человека, которые неизбежно приведут к гибели пациента. Пересадка органов как метод лечения тяжелых больных имеет большое социальное значение, т.к. позволяет не только продлить жизнь, но и обеспечить ее более высокий качественный уровень.

Трансплантология – это отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.

Трансплантация (от лат. transplantare – пересаживать) – процесс замены поврежденных или утраченных органов путем пересадки таких же органов, взятых из здоровых организмов того же вида.

Различают три вида трансплантации: аутотрансплантацию – трансплантацию в пределах одного организма, алло- или гомотрансплантацию – трансплантацию в пределах одного вида и гетеро- или ксенотрансплантация– трансплантацию между различными видами.

Операции по пересадке тканей, а затем и органов человеку н