Цели и задачи первичной профилактики.

Первичная профилактика зависимости от психоактивных веществ имеет целью предупредить начало употребления психоактивных веществ лицами, ранее их не употреблявшими. Она является преимущественно социальной, наиболее массовой и ориентирована на общую популяцию детей, подростков, молодежи. Первичная профилактика стремится умень­шить число лиц, у которых может возникнуть заболевание, а ее усилия направлены не столько на предупреждение развития болезни, сколько на формирование способности сохранить либо укрепить здоровье.

Вторичная профилактика зависимости от психоактивных ве­ ществ является избирательной. Она ориентирована на лиц, у которых уже отмечены эпизоды употребления психоактивных веществ, либо на лиц, имеющих признаки формирующейся зависимости в ее начальной стадии. Необходимость во вторичном профилактическом воздействии возникает в тех случаях, когда заболевание имеет вероятность возник­нуть (профилактика для групп риска) либо когда оно уже возникло, но ещё не достигло пика своего развития.

Третичная профилактика зависимости от психоактивных веществ является преимущественно медицинской, индивидуальной и ориентиро­вана на контингенты больных, зависимых от психоактивных веществ. Тре­тичная профилактика типа "А" направлена на предупреждение дальнейше­го злоупотребления психоактивными веществами больными либо на умень­шение будущего вреда от их применения, на оказание помощи больным в преодолении зависимости. Третичная профилактика типа "Б" (именуемая также четвертичной) направлена на предупреждение рецидива заболева­ния у больных, прекративших употреблять психоактивные вещества. Разработка и апробация различных программ профилактики нарко­тической зависимости среди детей, подростков, молодежи становится все более актуальным научным направлением во всем мире, в том чис­ле и в России. Однако формирование эффективных профилактических стратегий происходит с большими трудностями. Многие авторы обзо­ров действующих профилактических программ приходят к заключению о том, что результаты их внедрения не являются оптимистичными. Это связано с нескольки­ми причинами: недостатком теоретически строго обоснованных моде­лей, отсутствием достаточного количества апробированных технологий, неточным определением предмета (объекта) воздействия и т.д.

Существенный прогресс в области профилактики наркомании обес­печивается разработкой подходов, сфокусированных на понимании про­филактики как превенции, учитывающей, прежде всего психосоциаль­ные и личностные факторы, препятствующие началу наркотизации (Howard J., 1997) Анализ содержательной стороны различных подходов имеет не только теоретический, но и практический интерес.

1. Подход, основанный на распространении информации о наркотиках

Данный подход является наиболее распространенным типом профилак­тических стратегий, базирующихся на предоставлении частичной информа­ции о наркотиках, их вредоносности и негативных последствиях употребле­ния (Володин В.Д., Иванец Н.Н., Пелипас В.Е., 1999; Иванец Н. Н., 1997; Пет­ракова Т.И., 2000; Романова О.Л., 1997; Ялтонский В.М., Сирота Н.А., 1996). Обучающие программы ориентированы на познавательные и когнитивные аспекты принятия решения как особенно важные в поведенческом плане. Имеется в виду, что повышение качества знаний об употреблении пси­ хоактивных веществ и его последствиях будет эффективным для изменения поведения

Существуют три различных варианта информационного подхода: 1) пре­доставление частичной информации о фактах влияния употребления нар­котиков на организм, поведение, а также статистических данных о распро­страненности наркомании; 2) стратегия запугивания, вызывания страха, цель которой - предоставить устрашающую информацию, описывая не­приглядные и опасные стороны употребления наркотиков; 3) предостав­ление информации об изменениях личности, наблюдающихся у людей, употребляющих наркотики, и о проблемах, с этим связанных.

В настоящее время эти подходы частично комбинируются между собой и с другими типами профилактических вмешательств. Информационные программы обладают эффектом повышения уровня знаний обучающихся, но могут дать лишь толчок к уменьшению потребления алкоголя и наркоти­ков. Большинство этих программ не включают в себя задач, направленных на реальное изменение поведения (Ялтонский В.М, Сирота Н.А, 1996), недостаточно интенсивны и краткосрочны.

В отечественной наркологии данный подход представлен методами санитарного просвещения. Знакомство с массовой алкоголизацией взрослого населения, растущей наркотизацией явно противоречит не­гативной информации об употреблении алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ в глазах подрастающего поколения. Отечествен­ные и зарубежные специалисты оценивают эффективность такого са­нитарного просвещения как низкую (Володин В.Д, Иванец Н.Н., Пели-пасВ.Е., 1999;ИванецН.Н. 1997; Петракова Т.И., 2000; Сирота НА, 1994; Сирота Н.А., Ялтонский В.М.,1996). Однако, на наш взгляд, преждевре­менно полностью отказываться от указанного метода. Необходимо из­менить его традиционную ориентацию на негативные аспекты различ­ных факторов риска в сторону упора на сознательно формируемые воз­можности приобретения знаний и навыков, обеспечивающих здоровье. Данный подход должен быть строго дифференцирован в зависимости от пола, возраста, экономических и социальных условий, характерных для «фокусных» групп населения, ориентироваться как на индивида, так и на отдельные конкретные контингенты, слои, общество в целом.

2. Подход, основанный на аффективном (эмоциональном) обучении

Этот подход концентрируется на ощущениях, переживаниях индиви­да, его навыках их распознавать и управлять ими (Ялтонский В.М., Си­рота Н.А., 1996; Botvin G.J., 1995). Аффективное обучение базируется на учете того, что зависимость от наркотиков чаще развивается у личностей, имеющих трудности в определении и выражении эмо­ ций, выявляющих личностные факторы риска - низкую самооценку, сла­бо развитые навыки принятия решений. В рамках этой концепции выде­ляются следующие цели: повышение самооценки; определение значи­мых личностных ценностей; развитие навыков распознавания и выра­жения эмоций; развитие навыков принятия решений; формирование способности справляться со стрессом. Основная часть данной модели стала центральным компонентом популярных в настоящее время про­грамм развития «жизненных навыков» (Романова О.Л.,1997).

3. Подход, основанный на роли социальных факторов

Профилактические стратегии, нацеленные на социальные факторы, способствующие вовлечению в употребление наркотиков, основывают­ся на признании того, что влияние сверстников и семьи играет важ­ ную роль в этом процессе, способствуя или препятствуя началу наркотизации. Данный подход базируется на теории социального на-УченияА. Бандуры (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1994; 1995; 1996), ут­верждающей, что поведение индивида постепенно формируется в ре­зультате позитивных и негативных последствий его собственного пове­дения и воздействия примеров соответствующего и несоответствующе­го поведения окружающих (родителей, других родственников или зна­чимых лиц из ближайшего окружения).

Важнейшим фактором развития тех или иных форм поведения является среда как источник обратных связей, поощрений и наказаний. В связи с этим подчеркивается важность социально ориентированных воздействий, направленных на предотвращение действия значимых негативных факторов, таких, например, как социальное давление. Программы профилакти­ки основываются на определении структуры сети социального влияния и состоят из следующих компонентов: тренинг устойчивости к социальному давлению; «прививки» против воздействия средств массовой информации; информация о влиянии со стороны родителей и других взрослых; коррек­ция нормативных ожиданий. Программы такого рода включают в себя раз­личные компоненты; однако не существует единой стройной системы со­циального влияния, исчерпывающим образом раскрывающей механизмы, приводящие к употреблению наркотиков. Преимущественными способа­ми в ходе реализации таких программ являются ролевые игры, технологии усиления определенных видов социального влияния и т.д.

Данный подход рассматривается как относительно успешный, так как он достигает цели, предотвращая или «отодвигая» начало употребле­ния наркотиков. Исследователями отмечается успешное влияние ука­занного подхода на прекращение многими подростками курения, под­черкивается важная роль формирования системы позитивных лидеров-сверстников (Ялтонский В.М., Сирота Н.А. 1996).

4. Подход, основанный на формировании жизненных навыков

Жизненные навыки - это те навыки личного поведения и меж­ личностного общения, которые позволяют людям контролировать и направлять свою жизнедеятельность, развивать умение жить вместе с другими и вносить изменения в окружающую среду. Дан­ ный подход базируется на понятии изменения поведения.

Теория социального научения А. Бандуры (цит. по Botvin G.J., 2000) и теория проблемного поведения Р. Джессора (цит. по Botvin G.J., 2000) являются основой этого направления, позволяя, с одной стороны, при­близиться к пониманию причин возникновения зависимости от нарко­тиков, а, с другой стороны, создать потенциально эффективные профи­лактические стратегии. Первая теория связывает данный подход с на­правлением социальных влияний, вторая - с социально-психологичес­ким направлением, учитывающим проблемы, являющиеся актуальными в подростковом возрасте, включая употребление наркотиков, раннее сексуальное поведение, делинквентность и т.д.

Проблемное поведение - такое, как употребление наркотиков, - рас­сматривается с точки зрения функциональных проблем и подразумевает помощь подросткам в достижении личностных целей. С точки зрения кон­цепции Р.Джессора, начальная фаза употребления наркотиков, наблюда­ющаяся преимущественно в подростковом возрасте, может быть: демон­страцией взрослого поведения; формой отчуждения от родительской дис­циплины; выражением социального протеста и вызовом по отношению к ценностям среды; «инструментом» эксперимента; стремлением получить новый, ранее не познанный опыт; поиском удовольствия или расслабле­ния; «открытием двери» в группу сверстников; средством приобщиться к определенному жизненному стилю; сигналом потребности в помощи в си­туации конфликта, напряжения; результатом давления со стороны соци­альной среды; актом отчаяния; ответом на определенные нарушения в психологическом и социальном развитии. Исследователи описывают большое количество таких субъективных побуждений и четко устанавливают один факт: обусловленное ими употребление наркотиков становится основным фактором в повседневном поведении подростков и молодых людей. Имен­но поэтому, с точки зрения К. Харрельмана (цит. по Botvin G.J.), они нужда­ются в приобретении умения противостоять вовлечению в употребление наркотиков, будучи некомпетентными в других формах социального «раз­говора» со средой, и рассматривают психоактивные вещества как неотъем­лемую часть среды (цит. по Сирота Н.А., 1994).

Впервые программа развития жизненных навыков была разработана Д.Ботвиным; цель ее заключалась в повышении у подростков устойчивос­ти к различным социальным влияниям, в том числе и к употреблению нар­котиков, в повышении индивидуальной компетентности путем обучения личностным и социальным навыкам. В настоящее время такие программы широко распространены в США и странах Западной Европы и охватывают, в основном, три области: информация и социальная устойчивость; разви­тие ряда личностных и поведенческих навыков; обучение различным соци­альным навыкам (навыки коммуникации, налаживания социальных контак­тов, отказа, отстаивания своей позиции) (Botvin G.J.,1995; 2000).

Реализация данного подхода в российской практике привела к созда­нию на основе базовых программ Life Skills International пособия по пер­вичной профилактике зависимостей для общеобразовательной школы, внедрению в нескольких школах Москвы адаптированных программ антинаркотического обучения. По сравнению с другими подходами модель программ развития жизненных навыков оценивается исследователями как имеющая шансы быть успешной, однако социально-психологичес­кие и культуральные особенности России требуют поисков более углуб­ленного профилактического подхода (Романова О.Л.).

5. Подход, основанный на альтернативной потреблению  наркотиков деятельности

Сторонники данного подхода предполагают, что субъективно зна­ чимая деятельность, альтернативная наркотизации и алкоголиза-ции, способствует уменьшению распространения случаев разви­ тия зависимости от наркотиков и алкоголя. Сформировав позитив­ную зависимость от среды, люди приобретают определенный тип целе­сообразной активности.

Впервые концепция поведенческой альтернативы наркотизации была сформулирована в США в 1972 году Дохнером (цит. по Ялтонский В.М., Сирота Н.А.; 1996) и базировалась на следующих позициях: 1 Психологи­ческая зависимость от наркотиков является результатом ее заместитель­ного эффекта; 2) многие формы поведения, направленного на поиск удо­вольствия, являются результатом изменения настроения или сознания Личности; 3) люди не прекращают использование психоактивных веществ, Улучшающих настроение, или поведение, направленное на поиск удоволь­ствия, до тех пор, пока не имеют возможности получить взамен что-то Лучшее; 4) альтернативы наркотизации являются еще и альтернативами дистрессам и дискомфорту, которые сами по себе приводят к самораз­рушающему поведению. Данная концепция акцентирует внимание на важ­ной роли среды и ориентируется на развитие специфической позитив­ной активности с целью уменьшить риск употребления наркотиков. Аме­риканскими исследователями подчеркивается необходимость формиро­вания направленности на развитие информированной личности, значи­мых интерперсональных связей, профессиональных навыков, эстетичес­ких установок, творческого и интеллектуального опыта, социально-поли­тической вовлеченности. В Германии подобное направление было раз­вито Силберейсеном и сотрудниками (цит. По Ялтонский В.М., Сирота НА; 1996), причем упор делался на выработку «функционального эквивален­та» как ключевой позиции каждой профилактической стратегии. Предла­галось исходить из психологической модели употребления наркотиков, основывающейся на понимании того, что употребление наркотических веществ является попыткой преодоления негативных моментов различ­ных фаз развития в жизни молодого человека.

В настоящее время можно выделить четыре варианта программ, кото­рые основываются на модели поведенческой альтернативы употребле­нию наркотиков. К ним относятся: 1) предложение специфической пози­тивной активности (например, путешествия с приключениями), которая как вызывает сильные эмоции, так и предполагает преодоление различ­ного рода препятствий; 2) комбинация специфических личностных по­требностей со специфической позитивной активностью; 3) поощрение участия во всех видах такой специфической активности; 4) создание групп поддержки молодых людей, заботящихся об активном выборе своей жиз­ненной позиции.

Результаты внедрения этих программ не свидетельствуют о явных ус­пехах или неудачах. Данные программы особенно эффективны для групп высокого риска аддиктивного и других форм отклоняющегося поведения

6. Подход, основанный на укреплении здоровья

Укрепление здоровья (health promotion) - это процесс, помогаю­ щий индивидам и общественным группам усилить контроль над оп­ ределенными параметрами здоровья и таким образом улучшить его. В настоящее время «укрепление здоровья» является неким объе­диняющим понятием и отражает «примирение» человека с окружающей средой. Оно сочетает в себе личный выбор и социальную ответствен­ность, что ведет к улучшению здоровья в будущем. Идея, основываю­щаяся на развитии жизненных навыков и компетентности у каждого чле­на общества с тем, чтобы он мог регулировать факторы, определяющие здоровье, а также требование вмешательства в окружающую среду ДЛ^Я усиления влияния факторов, благоприятных для здоровья, составляют концептуальную основу данного подхода. Эта стратегия в сжатом виде выражается фразой: "Делать здоровый выбор максимально доступным»-(EMCDDA Scientific Monograph Series № 2; 1998; WHO Regional Office for Europe Copenhagen, 2000)

Важной составляющей концепции укрепления здоровья является жизненная компетентность. В этом контексте наибольшее значение приобретают защитные факторы здоровья - в контрасте с концепцией факторов риска, которая учитывает состояние личности и среды, влия­ющее на развитие болезни. Основной целью программы укрепления здоровья является развитие здоровой личности, проявляющей здо­ ровый жизненный стиль, в котором поведение человека рассмат­ривается не изолированно, а вместе с социальной сетью личнос­ ти. Таким образом, программы укрепления здо­ровья ориентируются на изменение личности и среды, поскольку важ­ность социальной и культурной ситуации для их реализации очевидна.

Группы, в которых проводится обучение здоровью, преимуществен­но охватывают учащихся, поскольку в контексте школьного обучения возможно регулярное и систематическое образование. Кроме того, ра­бота проводится с микросредой - семьей, общностью, в которой живет ребенок. Таким образом, концепция укрепления здоровья интегрирует школьную среду и связанные с ней группы взрослых. Она подразумева­ет изменение типа и структуры школьного образования. Действия на ее основе рассчитаны на длительный позитивный эффект в результате уси­ления личностных ресурсов и готовности людей использовать их.

7. Интегративный подход

Данный подход представляет собой варианты комбинаций профилак­тических стратегий (компонентов), применяющихся для реализации выше перечисленных подходов. Многокомпонентные программы позволяют получить объединенный эффект комбинации разнонап­ равленных профилактических стратегий. Составными компонента­ми интегративных профилактических программ часто являются знания о психоактивных веществах и последствиях их употребления, развитие мотивации на укрепление здоровья, формирование жизненных навыков (разрешения проблем, поиска и восприятия социальной поддержки, противостояния давлению употребить психоактивные вещества и защи­ты себя и других сверстников в ситуациях связанных с возможным их употреблением (Сирота Н.А., Цетлин М.Г., Ялтонский В.М., Зыков О.В., ПелипасВ.Е., 2001). Несовместимая с употреблением вредных веществ альтернативная деятельность (спорт, творчество, культурные меропри­ятия, хобби и т. д.) и формирование системы ценностей, норм поведе­ния и жизненного стиля, как правило, являются компонентами интегра­тивных профилактических программ.

Таким образом, анализ современных подходов к профилактике по­требления наркотиков детьми, подростками, молодежью показывает их Недостаточную эффективность в современных условиях. Необходима Разработка новых концептуальных ее основ. Решение данной пробле­мы вряд ли возможно без понимания того, какие личностные и средовыe ресурсы помогают сохранять здоровье и успешно справляться с требованиями среды, в том числе - преодолевать искушение наркоти­зации.