С ИСТЕ М НА Я С ЕМЕЙНА Я Т Е РАПИ Я 11 страница

У испытуемого выражено стремление подчеркивать тяжесть своих симптомов, он ори­ ентирован на поиск сочувствия со стороны окружающих. Отмечается дискордантность структуры личности, сочетающей черты истероидного и психастенического типов, обус­ ловливающая легкость возникновения тревожных реакций и, в частности, страха расста­ вания. Доминирующей в период обследования является потребность в сохранении пре­ стижа и самоуважения, носящая преувеличенный и компенсаторный характер.

Уровень притязаний испытуемого высок. Опасения в том, что его недоброжелательно оценят окружающие, порождают внутреннюю тревогу за стойкость доверительных отно­ шений с партнерами. Все это ведет к ограничению и избирательности контактов. Одна­ ко, замыкаясь, испытуемый чувствует себя одиноким, «брошенным». В этом состоянии он склонен к пассивному созерцанию или - на высоте переживаний - к гетеро- и аутоаг-ресссивным разрядам.

В людях своего пола испытуемый ценит в основном деловые качества, относится к ним настороженно. К лицам противоположного пола отношение напряженное, противо­ речивое, в значимых отношениях пассивен, ведом.

Суицидальные мысли у испытуемого возникают в состоянии «брошенности», «одино­ чества» по типу мести за то, что его отвергают. Суицидальные мысли могут реализовать­ ся, скорее всего, импульсивно. Антисуицидальный фактор - привязанность к значимым другим лицам из ближайшего окружения.

З а к л ю ч е н и е : истеро-невротическая ситуационная суицидоопасная реакция, острый пресуицид.

Лечени е , среназепам 0,5 мг дн. и 1 мг веч., триптизол 10 мг веч., сонапакс 10 мг веч. По просьбе: индивидуальная, семейная и групповая психотерапия.

В процессе индивидуальной терапии произошло самораскрытие и отреагирование суицидоопасных переживаний, была актуализирована в качестве антисуицидального фак­ тора привязанность к сыну, подчеркнута возможность сохранения отношений с ним при любом исходе супружеского конфликта.

Был заключен терапевтический договор с матерью пациента о ее невмешательстве в личную жизнь сына, осуществлено осознание ею роли конфликта с невесткой в развитии кризисной ситуации. Приглашенная на беседу жена пациента признала свое решение о разводе недостаточно продуманным, обещала на время стационарного лечения мужа прекратить встречи с любовником. В последующих совместных беседах с пациентом и его женой была достигнута обоюдная договоренность не прибегать к взаимным упрекам, избегать ссор, сосредоточить усилия на поиске взаимовыгодного решения конфликта.

 

244                         Психологическое... МоеСлово.ру

Постепенно супружеские взаимоотношения стали более эмпатичными, жена пациен­ та приняла решение сохранить семью, оставить любовника. Мать пациента заняла нейт­ ральную позицию в семейных отношениях, благодаря чему улучшились ее взаимоотно­ шения с сыном и невесткой.

Описанные результаты были закреплены на групповых занятиях. В процессе ролевых игр пациент осознал противоречивость своей позиции во взаимоотношениях с окружаю­ щими: тенденцию опекать и одновременно избегать ответственности. Была выработана мотивация к продолжению групповой психотерапии в амбулаторных условиях.

В процессе лечения выровнялось настроение пациента, снизилась актуальность пси-хотравмирующих переживаний, он стал увереннее и общительнее, восстановилась речь, наладился сон. Пациент приступил к поиску более интересной для себя работы, возоб­ новил свои занятия рисованием, начал выжигать по дереву. Однако в поведении сохра­ нились черты демонстративности, стремление вызывать сочувствие, потребность в опе­ ке, фиксация на своем состоянии. Отмечались недостаточная готовность самостоятельно принимать ответственные решения, проявлять гибкость и терпение, склонность обви­ нять других.

Катамнез: 5 лет. После выписки в течение двух месяцев посещал клуб бывших паци­ ентов, затем на протяжении двух лет еще дважды занимался в терапевтических группах. В течение первого года наблюдения перешел на работу заместителя директора спец. ПТУ, с увлечением работает с подростками, летом организует походы, экскурсии. Увлек­ ся вместе с сыном выжиганием по дереву, берет его с собой на рыбалку. Доволен своими взаимоотношениями с женой, чаще принимает на себя ответственность в сложных се­ мейных обстоятельствах. Много времени уделяет уходу за матерью, которая стала часто болеть, их роли во взаимоотношениях полярно изменились. Улучшились отношения с младшим братом.

Ан а ли з наблюдения. На формирование личности повлияли неблагоприятные условия воспитания (пьяные дебоши отца, отвержение матерью). В детстве наблюдались такие невротические проявления, как ночные страхи и заикание. Указанные проявления актуа­ лизировались в кризисной ситуации. Пациент отличается повышенной привязчивостью в сочетании с нестабильной самооценкой, недоверием к партнеру, что приводит к занятию им зависимой позиции в отношениях и в то же время создает отчуждение во взаимоотно­ шениях. Возникающее чувство одиночества, отвержения пациент пытается компенсиро­ вать своими социально-престижными достижениями.

Последние годы находился в ситуации затяжного конфликта между женой и матерью, от которой сохранилась зависимость и которая настраивала его против жены. Суицидоо-пасные переживания возникли в связи с изменой жены и ее решением о разводе. Реак­ ция пациента характеризовалась сочетанием страха расставания и потребности мести. Суицидальные высказывания в данном случае призваны были вызвать у жены чувство вины и тем самым изменить кризисную ситуацию в пользу пациента. В то же время недостаточное самопринятие и недостаточный аффективный самоконтроль на высоте пе­ реживания делают возможным суицид в форме импульсивной попытки самоубийства.

Расстройство речи обусловило акцент на первом этапе терапии на индивидуальной кризисной поддержке. Сложная семейная ситуация, в которой оказался пациент, потре­ бовали проведения семейной терапии, в ходе которой удалось сохранить семью пациен­ та и улучшить взаимоотношения между участниками конфликта. Благоприятное разре­ шение кризисной ситуации резко снизило аффективную напряженность пациента и тем

 

Психологическое... МоеСлово.ру                    245

самым суицидальный риск, имевшийся у него при поступлении, позволило перейти к осознанию им своих неадаптивных установок в коммуникативной сфере и выработке мотивации к их коррекции в амбулаторной терапевтической группе. Перестройка систе­ мы отношений, начатая в стационаре, оказалась конструктивной. Пациент стал менее зависимым, более активным, уверенным, реализовал свою потребность опекать (на ра­ боте и в семье).

 

8.4. Конфликт зависимых отношений

 

Данная суицидоопасная реакция описана нами как результат интерперсо­ нального и внутриличностного конфликта - между зависимостью кризисного инди­ вида от объекта эмоциональной привязанности и осознанной необходимостью в ос­ вобождении от зависимых отношений. Конфликт возникает чаще у женщин (реже - у молодых мужчин) в ситуациях реальной или предполагаемой угрозы высокозначи­ мым отношениям, чаще - интимно-личным, реже - социально-престижным.

Имеется несколько вариантов личностных черт, создающих возможность фор­ мирования данного конфликта:

1. супруг нужен как интеллектуальный лидер;

2. астеничность, невыносливость к стрессу и фрустрации; 3.  конформность, несамостоятельность;

4. супруг нужен для контроля над неустойчивой эффективностью; 5.     высокая коммуникативная избирательность, привязчивость;

6. склонность к доминированию или подчинению.

 

Объединяет описанные варианты внешний локус контроля, делающий индивида зависимым от значимого другого (ЗД), на которого возлагается ответственность за собственное благополучие. Именно данный механизм мешает индивиду освободиться от зависимых отношений, когда он сознательно стремится к этому.

Конфликтной ситуации предшествует период эмоциональной фиксации на из­ браннике, которая сопровождается «ценностным сужением», когда его ценность резко доминирует над другими. Развившийся конфликт носит ярко выраженный характер амбивалентности и амбитендентности. Так, на эмоциональном уровне борются, с одной стороны, обостренные по механизму фрустрированной потребности необхо­ димость в поддержке, сексуальное влечение, а с другой стороны, гетероагрессив-ные тенденции. В мотивационно-волевой сфере сталкиваются тенденция к разрыву тягостных отношений и стремление продолжать их, несмотря ни на что. В когнитив­ ной сфере те же противоречия: то выдвигаются аргументы в пользу обретения пси­ хологической независимости, то обосновывается невозможность сделать это.

Стремясь освободиться от сексуального влечения к супругу, пациент использу­ ет гетероагрессивные механизмы, сознательно культивируя в себе враждебные чув­ ства по отношению к объекту. Однако при этом оживляется весь комплекс аффек­ тивно окрашенных переживаний, связанных с партнером, в том числе и сексуальное

 

246                   Психологическое... МоеСлово.ру

влечение. Стремление снизить ценность ЗД актуализацией негативных качеств его личности приводит к снижению самооценки пациента. Кроме того, в условиях доми­ нирования ценности объекта девальвация его ценности одновременно обесценивает жизнь пациента в целом, что приводит к развитию суицидальных тенденций.

Самоубийство расценивается как единственный оставшийся способ восстано­ вить свою значимость в сознании ЗД и через него - в собственном сознании, вызвав у партнера чувства вины и раскаяния. С другой стороны, кризисный индивид реали­ стически оценивает тот факт, что его суицидальные угрозы не достигают цели. Парт­ нер негативно реагирует на них, возлагая всю ответственность за суицидальное по­ ведение на пациента и, более того, иногда даже провоцируя его на самоубийство.

Нами выделено пять субклинических вариантов описываемой реакции: астени­ ческий, истерический, обсессивный (навязчивый), тревожный, дисфорический (раз­ дражительный). Указанные варианты определенным образом коррелируют с типами акцентуации характера.

АСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП. Развивается преимущественно у молодых людей с асте­ нической и сенситивной акцентуациями характера в ситуациях любовных или детс-ко-родительских конфликтов. Пациент занимает, как правило, пассивную позицию, готов принять любое поведение значимого ЗД, лишь бы тот не оставлял его. Он обращается к ЗД с мольбой о сочувствии и помощи, обвиняет себя, обещает полную покорность во всем.

На первое место выступают жалобы астенического характера: повышенная утом­ ляемость, мышечная слабость, сонливость, головокружение. В отличие от реакции демобилизации наблюдаются субдепрессивные расстройства: пониженный фон на­ строения, чувство печали, снижение аппетита, полового влечения, снижение инте­ реса к жизни, утрата ее смысла, антивитальные переживания типа «заснуть бы и не проснуться». Пациенты пессимистически оценивают свои возможности по самосто­ ятельному выходу из кризиса и свое будущее. Просят оставить их в покое, не тра­ тить на них время, поскольку им все равно ничем нельзя помочь.

В стационар они поступают, как правило, по инициативе родственников, соб­ ственной активности не проявляют, в беседе с врачом пассивны, раскрываются нео­ хотно, малословны. Они отказываются от участия в семейной и групповой терапии, предпочитают аутотренинг и гипноз. Пациенты обычно просят назначить им боль­ шие дозы транквилизаторов, чтобы «отключиться» от реальности. Они залеживают­ ся в постели, не следят за своим внешним видом, не участвуют в жизни отделения, ссылаясь на бессилие и апатию.

Аутоагрессивные переживания проявляются в форме самоупреков, взятия на себя всей ответственности за происшедший конфликт. Ретроспективный анализ сво­ его поведения приводит пациентов к однобокому выпячиванию своей вины перед ЗД в тех или иных вопросах, собственные поступки выстраиваются в линию, которая якобы неотвратимо должна была привести к конфликту. Угрызения совести способ­ ствуют формированию вывода о необходимости искупить свою вину: «Раз я испор-

 

Психологическое... МоеСлово.ру                    247

тила жизнь любимому человеку, значит, я не заслуживаю жить». Следствием подоб­ ного самоосуждения является «смертный приговор» как вполне заслуженное наказа­ ние и единственно возможное искупление вины.

Суицидальные попытки обычно возникают на пике астено-субдепрессивного состояния и связаны с общей тенденцией к уходу от страданий, которые представ­ ляются непосильными и потому непереносимыми. Антисуицидальным фактором слу­ жит лишь едва теплящаяся, часто исчезающая надежда на улучшение ситуации. Су­ ицидальный риск наиболее высокий в описываемой группе состояний. Суицидаль­ ные попытки, как правило, совершаются с помощью большой дозы сильнодействую­ щих препаратов с усыпляющим действием. Постсуицид чаще всего некритический. Пациенты сожалеют, что их спасли, открыто заявляют, что все равно жить не будут и повторят попытку более надежным способом, как только для этого появятся силы. Течение постсуицидального периода отличается стойким, затяжным характером, длительно сохраняется астеновегетативная симптоматика. Общая продолжительность астенического типа реакции наибольшая среди описываемого класса состояний и может достигать шести месяцев.

В качестве терапевтической мишени используется тенденция пациентов данной группы - как правило, лиц молодого возраста, к уходу и аскетизму как типологичес­ кой защите от сексуального влечения. Указанная форма защиты в процессе прове­ дения групповой кризисной терапии заменяется на сублимацию с установлением дружеских взаимоотношений с лицами противоположного пола, что является более приемлемым для личности по сравнению с полным отказом от общения. На последу­ ющих этапах лечения в ходе ролевого тренинга оживляются или вновь усваиваются навыки полоролевого поведения, позволяющие пациенту переводить дружеские от­ ношения в любовные.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ ТИП. Свойственен лицам с истерической акцентуацией харак­ тера, отличается манипулятивной позицией пациента в конфликте, когда он легко переходит от самообвинений к упрекам, от сцен с разрушительными действиями к обещаниям и мольбе, от попыток примирения и сексуальной близости к унизитель­ ным сценам ревности, от угроз в адрес партнера к суицидальному шантажу. Подоб­ ным образом ведут себя пациенты и в стационаре. Они жалуются врачу на необык­ новенные страдания, в то же время стремятся подчеркнуть свои необычайно при­ влекательные качества: внешние, деловые, моральные, психологические. Они стре­ мятся любыми средствами вызвать у окружающих, в том числе и у врача, интерес к себе, глубокое сочувствие, восхищение, а зачастую и сексуальное влечение.

На высоте переживаний у пациентов наблюдается конверсионная симптомати­ ка, чаще в виде неудержимых рыданий, рвоты, заикания, астазии-абазии ( невоз­ можности стоять и ходить) и т. п. В единичных случаях отмечаются ночные гипнаго-гические галлюцинации, отражающие содержание травмирующих переживаний и сопровождающиеся выраженными аффективно-вегетативными проявлениями. Суи­ цидальная попытка, как доверительно сообщали в постсуицидальном периоде паци-

 

248                 Психологическое... МоеСлово.ру

енты, призвана была доказать партнеру силу чувств, готовность рисковать своей жизнью ради восстановления отношений, а также вызвать у ЗД чувство вины и таким образом добиться улучшения его отношения к пациенту.

Как правило, пациенты оказываются в центре внимания спонтанной группы, пытаются завладеть вниманием и терапевтической кризисной группы, неуклонно сводя дискуссию к обсуждению их собственных проблем, или демонстрируют свою компе­ тентность, навязчиво давая советы участникам группы. Пациенты обычно использу­ ют терапевтическую ситуацию для продолжения своих попыток оказывать давление на ЗД. Высказывают врачу многочисленные обиды на партнера, убеждают, что лишь с помощью суицидальной попытки можно было надеяться на улучшение его отноше­ ния к себе, но поскольку оно и после этого не улучшилось или даже ухудшилось, теперь вся надежда на вмешательство врача. Они ожидают, что врач силой автори­ тета клиники, своим психотерапевтическим искусством заставит партнера пойти навстречу желаниям пациента.

Пациенты отличаются эгоцентричностью, обидчивостью. Когда им не удается удовлетворить свою повышенную потребность во внимании, они демонстративно обижаются, надолго укладываются в постель и неудержимо рыдают, собирая вокруг многочисленных сочувствующих «зрителей». Успокаивается пациент лишь после вы­ зова в палату врача, удаления посторонних и назначения внутримышечной инъекции транквилизатора. Аналогичные сцены обычно разыгрываются и перед выпиской па­ циента, который упрекает, что к нему отнеслись недостаточно внимательно, практи­ чески ничем не помогли и теперь ему уж точно остается только одно - покончить с собой. Иногда пациенты действительно совершают внутрибольничные суициды -явно демонстративные, с целью привлечь к себе дополнительное внимание. Чаще же до суицида дело не доходит, пациенты лишь скапливают лекарства, причем дер­ жат их довольно открыто, а при ухудшении состояния во всеуслышание угрожают отравиться.

В качестве антисуицидальных факторов служат нежелание причинять себе се­ рьезный ущерб, эстетический критерий - представление о непривлекательности трупа, вера в неиспользованные жизненные возможности - главным образом, по привлечению внимания потенциального сексуального партнера.

У пациентов данной группы патологическая форма личностной защиты проявля­ ется в вытеснении полового влечения, при этом потребность в сексуальном призна­ нии становится более напряженной и в то же время вынуждена удовлетворяться бес­ контрольно, в обход сознания. Соответственно, терапевтической мишенью стано­ вится неосознанное сексуальное влечение к ЗД, которое необходимо вскрыть, дать возможность пациентке отреагировать его, разделить с ней аффект обиды по пово­ ду ее отвержения сексуальным партнером и подкрепить уверенность пациентки в ее сексуальной привлекательности. Важную роль в решении указанных задач играет кризисная группа, которая по сравнению с психотерапевтом имеет неизмеримо боль­ ше возможностей удовлетворить поистине ненасытную жажду признания пациентки.

 

Психологическое... МоеСлово.ру                     249

ОБСЕССИВНЫЙ ТИП. Наблюдается у психастенических личностей и личностей с чертами паранояльности, которых отличает нормативность, аффективная ригид­ ность, выраженная тенденция к лидерству или опеке, склонность подолгу в себе переживать психотравмирующие события. У пациентов данной группы обычно выра­ жена тенденция к формированию сверхценных образований, склонность к система­ тизации доказательств, стремление настоять на своем мнении.

Свои переживания пациенты раскрывают неохотно. Заявляют, что утратили до­ верие к людям, не верят больше в добро, любовь, справедливость. Обосновывают негативным представлением о человеческой природе свое решение стать эгоистич­ нее, жестче, мстительнее, просят помочь им в соответствующей работе над собой средствами психотерапии. Нередко наблюдается тенденция к смене ведущей жиз­ ненной сферы с семейно-личной на профессионально-престижную с целью получе­ ния власти над людьми.

Пациенты переживают из-за угрозы ЗД лишить их детей, имущества, жилпло­ щади, жизни. Подобные высказывания нередко оказываются преувеличенными и могут быть отнесены к разряду сверхценных образований. К их числу относится также убеж­ дение, что ЗД жаждет смерти пациента, специально доводит его до самоубийства или добивается госпитализации в психиатрическую больницу с целью его дискреди­ тации - социальной смерти. Пациенты жалуются на навязчивые мысли, воспомина­ ния, фантазии, повторяющиеся сновидения, отражающие кризисную ситуацию. По­ добные переживания аффективно окрашены в мрачные тона, сопровождаются тре­ вогой по поводу невозможности самостоятельно прекратить эти чрезвычайно мучи­ тельные состояния.

Характерны эпизоды навязчивого сексуального влечения к партнеру. В это вре­ мя пациент настаивает на многочисленных половых актах, а когда партнер пытается уклониться от близости, расценивает его поведение как явное доказательство его неверности. Идеи ревности, однако, носят отрывочный, несистематизированный характер и чередуются с периодами критического отношения к ним. Пациенты склонны также навязчиво упрекать себя, доходя в этом, по их собственным словам, до «само­ едства». Содержанием подобных переживаний может быть недовольство своей чрез­ мерной заботой о ЗД, которая якобы испортила его. Пациенты упрекают себя в из­ лишней наивности, доверчивости, альтруизме. Суицидальный риск при данном типе реакции невысок, ограничивается обычно суицидальными мыслями.

Кризисная поддержка пациентов данной группы затруднена имеющимися у них тенденциями к интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта. После включения у пациента эмоциональной реакции (любой модальности) удается вскрыть страх расставания, замаскированный преувеличенной сознательной потребностью в независимости. Далее достигается отреагирование пациентом страха расставания и разделение его психотерапевтом, после чего аффективная напряженность, а вместе с ней и обсессивные проявления начинают претерпевать обратное развитие. В зак­ лючение осуществляется кризисное вмешательство, имеющее своей целью рекон-

 

 

250                   Психологическое... МоеСлово.ру

струкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента с помощью следующих терапевтических приемов: рассмотрение неопробованных способов решения кри­ зисной проблемы, выявление неадаптивных установок и их коррекция.

ТРЕВОЖНЫЙ ТИП. Наблюдается, как правило, у тревожных личностей. В клини­ ческой картине преобладает страх расставания с объектом привязанности, одиноче­ ства, ненужности, собственной сексуальной и личностной непривлекательности, не­ возможности разрешить своими силами социальные проблемы, возникающие при потере ЗД, в том числе связанные с воспитанием детей, материальным благополу­ чием, социальным статусом.

Характерно, что тревожные переживания усиливаются при затрагивании темы взаимоотношений пациента с объектом привязанности, ослабляются при отвлече­ нии пациента от упомянутой темы и могут на короткое время смениться даже неко­ торой эйфорией при появлении надежды на восстановление прерванных отношений. Однако вскоре к пациенту возвращается тревога, и в свете ее восстановление отно­ шений представляется ему невозможным или нежелательным, вредным и опасным для него. Максимальная выраженность тревоги наблюдается при таком повороте событий, когда вероятность расставания нарастает, а также при требованиях рас­ статься с объектом, предъявляемых к пациенту окружающими (в том числе неопыт­ ным психотерапевтом) или самим пациентом.

Данный тип состояний отличается невысоким суицидальным риском. Нарастая, страх расставания в чистом или преформированном виде вызывает состояние ажи­ тации с мыслями о самоубийстве как единственном способе покончить с невыноси­ мой тревогой. Однако до суицидальной попытки дело доходит нечасто. Обычно это самоотравление небольшими дозами лекарств, иногда - поверхностные самопоре­ зы в области вен запястий.

В роли антисуицидального фактора обычно выступает опасение причинить ущерб значимым другим, в том числе объекту привязанности. Кроме того, антисуицидальны­ ми факторами нередко служат страх смерти, крови, инвалидности, морального осуж­ дения окружающими, а для верующих - страх ответственности перед Всевышним.

При лечении пациентов данной группы акцент делается на кризисной поддерж­ ке, которая заключается в установлении терапевтического контакта, раскрытии и отреагировании суицидоопасных переживаний, а также мобилизации личностной защиты. При этом вначале актуализируется такой антисуицидальный фактор, как страх смерти, инвалидности, крови, боли. Далее в качестве антисуицидального фак­ тора используется забота о близких и шире - тенденция к озабоченности за состоя­ ние и судьбу объектов идентификации. В качестве таких объектов предлагаются «то­ варищи по несчастью» - пациенты кризисного стационара. Впоследствии на этапе тренинга навыков адаптации удается переключить актуализированную тенденцию проявлять сочувствие и заботу на самого кризисного индивида, что способствует повышению его ответственности за собственную судьбу, улучшению эмоционально­ го самоконтроля и смене локуса контроля с внешнего на внутренний.

 

Психологическое... МоеСлово.ру                  251

ДИСФОРИЧЕСКИЙ ТИП. Наблюдается чаще у возбудимых истероидных личнос­ тей. Для пациентов характерно преобладание стенического компонента аффекта эгоцентрическая позиция личности в конфликте, экстрапунитивная направленность с выраженной агрессивностью в сочетании с высокой степенью социализации, пря­ молинейность, ригидность аффекта, низкая способность к его вытеснению. Харак­ терны также высокая напряженность потребностей, невыносливость к фрустрации, тенденция к импульсивности в состоянии психологической напряженности.

В ситуации супружеского конфликта у пациентов наблюдается агрессивно-обо­ ронительное поведение, направленное либо на супруга (любовника), либо на сопер­ ника. В основе подобного поведения, по-видимому, лежит резервное включение примитивных аффективных механизмов, обеспечивающих сохранность пары путем «укрощения» любовного партнера или изгнания конкурента.

Пациенты занимают активную позицию в конфликте, требуют от ЗД больше вни­ мания к себе, обвиняют его в недостатке тепла, эгоизме, распутстве, угрожают раз­ личными санкциями. Они всячески контролируют поведение объекта фиксации: чи­ тают личные записи и переписку партнера, подслушивают разговоры, в том числе по телефону, выслеживают, пытаются оказать влияние через других лиц, в том числе официальных (во время пребывания в стационаре - через врача).

Общий фон настроения пациента - дисфорический. Преобладают пережива­ ния гнева, обиды: на партнера, соперника, которого реально или предполагаемо предпочитает партнер, на других лиц из ближайшего окружения, попадающих «под горячую руку». Раздражение может проявляться и в форме недовольства лечением, отношением медперсонала, соседей по палате. В ряде случаев наблюдается генера­ лизация оппозиционной установки: «Мир несправедлив, уничтожить его невозмож­ но, но и жить в нем нельзя, остается уничтожить жизнь в себе».

На высоте дисфории у пациентов возникают гетероагрессивные проявления, вплоть до гомицидных. Они признаются, что желают обидчику смерти, временами готовы «за­ душить его своими руками», видят в своих фантазиях сцены мучительной смерти объекта фиксации. В ряде случаев гетероагрессия проявляется не столь определенно и тогда в сновидениях фигурируют драки, погони, различные акты разрушения.

В отличие от феноменологически сходной реакции оппозиции пациенты часто реализуют свои гетероагрессивные тенденции: пытаются избить партнера, рвут его одежду, фотографии. Уничтожают личные вещи. Агрессивный аффект легко разря­ жается и на собственную личность пациента, который склонен упрекать себя в не­ возможности справиться с кризисом, а также во вспыльчивости, конфликтности, ут­ рате родительских чувств, мизантропии. Аутоагрессивные переживания довольно часто завершаются суицидальной попыткой, причем преобладают способы, сопря­ женные с самоповреждениями и болью: глубокие самопорезы вен, проникающие ножевые и огнестрельные ранения, самоотравления прижигающими веществами и бытовым газом, самоповешение, попытки совершить автоаварию или попасть под машину или под поезд.

 

252                 Психологическое... МоеСлово.ру

В роли антисуицидального фактора нередко выступает нежелание «доставить [ радость» своим уходом из жизни обидчику, «выжить ему назло», чтобы навязать ему [ свою волю или, добившись его любви, затем мстительно его отвергнуть.

При лечении пациентов данной группы на этапе кризисной поддержки подкреп-; ляется имеющаяся у них тенденция к разрядке аффективной напряженности, рас-; слаблению. С этой целью с самого начала лечения пациенты включаются в группо-, вой аутотренинг и гипнотерапию. На этапе кризисного вмешательства используется ! такой антисуицидальный фактор, как нежелание доставлять удовлетворение своей \ смертью. Подобное представление не оспаривается, но молчаливо поддерживается. ! На заключительном этапе лечения в процессе аутотренинга и ролевого тренинга \ происходит тренировка навыков саморегуляции и, в частности, внешнего локуса кон-I троля и контроля за агрессивными импульсами.

Для личностей истерического, тревожного и астенического типа с доминирую­ щей психологической защитой по типу вытеснения эффективным способом лечения является гипнотерапия. Используется разработанный нами (Г. В. Старшенбаум, 1976)

[ метод внушения образных переживаний в сочетании с техникой систематической десенсибилизации по Вольпе (1973). Процесс гипнотерапии протекает в три этапа. На первом этапе - кризисной поддержки - в состоянии гипнотического сна

\ 1 ст. достигается раскрытие, отреагирование и разделение врачом психотравмиру-; ющих переживаний. Мобилизуется личностная защита, укрепляется уверенность в ; возможности решения кризисных проблем. Сознательная установка на разрыв высо­ козначимых отношений соединяется с неосознаваемой субдоминантной установкой

I на независимость в интимно-психологических отношениях, и обе эти установки ин-| тегрируются в когнитивной сфере пациента. В результате повышается самооценка . пациента, снижается интенсивность страха расставания, уменьшается зависимость