С ИСТЕ М НА Я С ЕМЕЙНА Я Т Е РАПИ Я 14 страница

Школьнаяфобия представляет собой особую форму страха разлуки, которая проявляется уклонением от посещений школы, обычно под предлогом различных соматических жалоб перед необходимостью идти в школу. После отрицательных результатов соматического обследования родители пытаются отправить ребенка в школу насильно, при этом у него может развиться паническая атака и серьезные конфликты с родителями - обычно с матерью, которую ребенок не отпускает от себя, боясь оставаться дома в одиночестве. У него постепенно нарастает социальная изоляция, возникает отставание в учебе. Он боится, что, возвратившись в школу, столкнется с насмешками товарищей, которые будут считать его прогульщиком и лентяем или больным. Таким образом возникает порочный круг. Чтобы разорвать его, требуется как можно скорее вернуть ребенка в школу, избегая принуждения (можно использовать сопровождающее лицо). Следует окончательно прояснить воп­ рос о наличии соматического заболевания, при необходимости соблюдать рекомен­ дации врача. Нужно помочь родителям найти убедительные доводы для посещения ребенком школы, детей и подростков также можно включать в эти дискуссии. Важно обеспечить согласованность действий всех участвующих во взаимодействии с ре­ бенком, чтобы избежать недоразумений (вроде отправления учителем ребенка до­ мой по его просьбе или освобождения от занятий школьной медсестрой из-за его соматических жалоб).

Логофобия (логоневроз, психогенное заикание) - нарушение течения речи, которое особенно сильно проявляется при общении. При клоническом заикании речь прерывается частым повторением звуков, слогов и слов; при тоническом - повыша­ ется тонус речевой мускулатуры перед произнесением слова или фразы. Хроничес­ кое заикание сопровождается разнообразными тиками. Заикание манифестирует обычно после испуга, под влиянием реакции окружающих дополнительно развивает­ ся страх публичной речи (логофобия), который замыкает порочный круг. Он укреп­ ляется вторичной выгодой, получаемой от заикания: письменные ответы на уроках, освобождение от устных экзаменов, потакание капризам дома и т. п.

Психотерапевту следует прежде всего установить с ребенком эмпатические от­ ношения, уменьшающие его напряжение и облегчающие готовность к вербальной терапии. В совместных беседах с родителями надо добиться того, чтобы ребенок

 

 

274                   Психологическое... МоеСлово.ру

осознал циклический механизм заикания: мысленное представление неудачи - со­ стояние возбуждения - задержка дыхания - торможение голоса - торможение речи. Устанавливается связь логофобии с подтруниваниями и переживаниями, понижаю­ щими самооценку. До сознания ребенка и родителей доводят понимание смысла заикания как средства власти. С семьей договариваются о целях и методах терапии. Во время семейных бесед обнаруживаются неадаптивные особенности вербаль­ ного взаимодействия, когда члены семьи не дают ребенку высказаться, понукают или перебивают его, пытаются исправлять его речь, фиксируют его внимание на запинках. Важно выявить переживания вины у родителей, снять их эмоциональное напряжение, освободить ребенка от роли козла отпущения, прекратить применять наказания. Родителям рекомендуют отказаться от излишне требовательного и кри­ тического подхода к ребенку, полностью игнорировать его заикание и больше под­ держивать его в ситуациях общения. Если у одного из родителей было в прошлом или в настоящем имеется заикание, это должно стать содержанием дополнительной работы. Необходимо установить через родителей контакт с классным руководите­ лем для выработки единого подхода, основанного на подбадривании, успокоении и

поддержке.

Совместно с логопедом вырабатывается цикл речи, включающий: спокойствие, хладнокровие, уверенность - ритмичное дыхание - плавную интонацию - непрерыв­ ное течение речи - вживание в речевой процесс. Ребенка обучают речи: а) только на выдохе, б) при полном звуке голоса, в) при мягком произношении согласных, г) при замедленном темпе речи. Применяется модификации речевого стиля: произноше­ ние слов нараспев, шепотом, ритмичная речь, остановка речи при появлении симп­ томов. Дается парадоксальное предписание «обзаикать» собеседника: терапевта, друга, родителя, прохожего. Проводятся функциональные тренировки с постепен­ ным повышением уровня трудности: чтение, свободный разговор, вопросы и ответы, присутствие нескольких лиц. Используются ролевые игры в семье, в школе, с авто­ ритетными лицами. Пациенты выступают в роли другого (друга, родителя, учителя), разговаривают по телефону с незнакомыми людьми. «Запас прочности» вырабаты­ вается с помощью различных помех: глубокое дыхание и расслабление мышц и гор­ тани во время речи, неожиданные высказывания в адрес говорящего, речь из корот­ ких отрывков с паузами и в коротком ритме, с воображением различных фобогенных ситуаций.

При проведении гипнотерапии мы применяли следующие формулы внушений.

 

β груди тепло и спокойно. Приятно прохладный воздух входит и выходит во время дыхания. Вдох успокаивает, выдох спокойный. Дыхание спокойное, ровное. При любом разговоре дышится спокойно и легко. Выдох долгий, непрерывный. Слова льются на выдохе сразу, без задержек. Сливаются в одно большое слитное слово. Гласные тянутся достаточно долго, создавая как бы смазку для согласных. Вовремя начинается новый вдох - спокойный, беззвучный. На вдохе молчишь, успокаиваешься. Говоришь только на выдохе - плавно, слитно, неторопливо. Волнения перестают мешать дыханию и речи.

 

18*                       Психологическое... МоеСлово.ру                        275

При волнении легко остановиться, успокоить дыхание, дать расслабиться голосовым связ­ кам. Это происходит само собой, совсем легко. При любых обстоятельствах дыхание спокойное, ровное, глубокое. Речь начинается на выдохе сразу, льется легко, неторопли­ во, плавно. В груди и горле легко и свободно. На душе спокойно и легко, тепло и уютно. Случайные запинки легко оставлять без внимания. Как ни в чем не бывало продолжаешь говорить - смело и уверенно до конца. И тогда окружающие не замечают этих запинок. Случайные запинки перестают мешать твоей речи, перестают вызывать опасение новых запинок. При трудностях автоматически включается запас силы, смелости и бодрости.

Когда ты засыпаешь так, тебе легко может присниться или представиться, что ты стоишь в классе у доски. Все смотрят на тебя. И ты смотришь на всех спокойно и внимательно. Находишь поддерживающие и ободряющие глаза. Чувствуешь, что освобождаешься от скованности и страха. Держишься спокойно и уверенно. Говоришь, отвечаешь на вопро­

сы легко и громко. Случайные запинки безразличны, они бывают у всех людей. Гово­ ришь смело и уверенно до конца.

Сейчас ты чувствуешь себя хорошо отдохнувшим, спокойным. Твое тело, твой мозг, твоя речь хорошо отдохнули. Все время до следующего сеанса сохраняется спокойное, ровное настроение, спокойная, плавная речь. Начинаешь просыпаться, легко повторя­ ешь за мной вслух: «Я говорю легко и свободно. Я говорю плавно и слитно. Речь льется свободно, без задержек. Мне легко так говорить. Я везде могу так говорить. Мне легко и свободно с людьми. И людям приятно со мной. Я легко владею собой и своей речью. Я спокоен. Я уверен. Я легко владею собой». На счет от 5 до 1 проснешься полностью с чувством бодрости и уверенности, со спокойной уверенной речью. 5-4-3-2- 1... Отлично!

 

Приведенные формулы закреплялись на занятиях аутотренингом. Рекомендует­ ся проводить групповые занятия с последующим обсуждением успешного примене­ ния навыков AT во время речевого общения. Мы использовали следующие формулы самовнушения.

 

Стою на высокой скале над морем. Волны бьются под ногами. Ветер усиливается, рвет одежду. Чувствую прилив сил и энергии. Врастаю в скалу, как могучее дерево. Сталь­ ная пружина разворачивается во мне. Я спокоен!

Стою в переполненном зале. Все смотрят на меня. И я смотрю на всех спокойно и внимательно. Держусь с уважением и достоинством. Я такой же, как все. Я свободен от скованности и страха. Говорю, отвечаю легко и громко. Случайные запинки безразлич­ ны. Чувствую в себе силу, смелость и бодрость. Говорю смело и уверенно до конца.

(Хором вслух.) Я говорю легко и свободно! Я говорю плавно и слитно! Речь льется свободно, без задержек! Мне приятно так говорить! Я везде могу так говорить! Я легко владею своей речью! Мне легко и свободно с людьми! И людям приятно со мной! Я спокоен! Я уверен! Я легко владею собой! (С желанием «поднять потолок».) Я спокоен!!!

 

В критических случаях - например, на устных экзаменах, возможно применение лекарственной поддержки анксиолитиками, транквилизаторами, противотревожны-ми антидепрессантами. Предварительно необходимо проверить, как действует на пациента тот или иной препарат.

276                      Психологическое... МоеСлово.ру

СиндромЖилядел я Гуретт а следует дифференцировать от клонического заикания. Синдром проявляется множественными двигательными и голосовыми ти­ ками - внезапными, повторяющимися и стереотипными движениями, которые мож­ но увидеть (например, мигание, подергивание, жест) или услышать (откашливание, хрюканье, эхолалия или непристойные «грязные» выкрики). Тики начинаются в воз­ расте 5 лет, им часто предшествует синдром дефицита внимания с двигательной гиперактивностью и импульсивностью. Часто в возрасте около 10 лет более значи­ мыми становятся расстройства внимания; у этих детей наряду с импульсивностью отмечаются трудности сосредоточения, социальная дезадаптация и недостаточность критики. Неврологическое исследование может не выявить отклонений от нормы или обнаружить наличие минимальных неспецифических изменений. Тяжелая не­ врологическая недостаточность при этом состоянии обычно не отмечается. Детей нередко наказывают в школе и дома, принимая их поведение за баловство, тем бо­ лее, что они сами выдают тики за произвольные действия из-за склонности к дисси-муляции. Галоперидол уменьшает проявления синдрома Жиля де ля Туретта у 90 % больных. Доза, назначаемая различными клиницистами, значительно варьирует. Иногда для лечения тиков используется меридил.

 

 

9.4. Энурез и нарушения сна

 

Энурез (недержание мочи, обычно ночное) встречается у каждого пятого пяти­ летнего ребенка, у мальчиков в два раза чаще, чем у девочек. Поскольку недержа­ ние мочи может быть связано с эпилепсией, неврологическим или урологическим нарушением, следует исключить эти причины. Развитие энуреза у ребенка из дис­ функциональной семьи после периода установления контроля за мочеиспусканием чаще говорит о психогенном его происхождении и является показанием к проведе­ нию семейной терапии.

После соматического обследования семье сообщают сведения о возможных при­ чинах развития и сохранения энуреза, о возможных взаимосвязях между физическим и психическим состоянием, о формировании гигиенических навыков как процесса на­ учения, который может быть нарушен. Семье следует предложить перестать ограни­ чивать ребенка в питье, будить его по ночам в туалет, оценивать и комментировать его проблемное поведение, упрекать за несобранность и напоминать о необходимости проснуться сухим. Сохраняется лишь резиновая подкладка в постели. Пациенту дают парадоксальное предписание: он может и даже должен мочиться в постель. Вводится жетонная система: чтобы получить вознаграждение, пациенту нужно набрать опреде­ ленное число «сухих единиц», независимо от того, мочился ли он в промежутках. Про­ водится тренинг мочевого пузыря, который заключается в повышенном потреблении жидкости и задержке мочеиспускания на максимально возможный срок. Используется также тренинг прерывания, когда мочеиспускание растягивается на несколько раз. Ход упражнений протоколируется. Этот тренинг удобнее проводить по выходным. Для

 

Психологическое... МоеСлово.ру                      277

повышения самоконтроля пациента ему поручают самому заменять мокрую постель (это не должно выглядеть наказанием). Пациента, которого на прием сопровождала мать, приглашают прийти без нее. Он все больше сам принимает решения о проведе­ нии свободного времени, ночевке вне дома. Страх неудачи можно ослабить с помощью гипносуггестии с элементами программирования.

 

Ког д а ты с пи ш ь ночью, ты с раз у , л е г к о зам е ча еш ь, к ог д а т ебе на д о помочить ся . Ког­

д а т ебе на д о помочить ся . Ты ч у в с тв уеш ь, к а к ра с пира е т, д авит вниз у живота. В э то вр е м я ты легко просыпаешься, открываешь глаза, встаешь с постели и идешь в туалет, чтобы помочиться. Как только ты чувствуешь напряжение внизу живота, ты сразу просыпаешь­ ся, встаешь и идешь мочиться. Мои слова помогают тебе вовремя заметить ночью, когда надо помочиться, мои слова всегда на страже. Как бы глубоко ты ни спал ночью, они

сразу будят тебя, как сейчас: «Проснуться легко! Проснулся полностью!» Отлично.

 

Эффективным препаратом для симптоматического лечения ночного энуреза яв­ ляется антидепрессант мелипрамин, таблетку которого (25 мг) дают подростку на ночь. Поскольку после окончания курса изолированной фармакотерапии энурез час­ то возобновляется, препарат стоит применять лишь в критических ситуациях, на­ пример, во время туристического похода с классом.

Ночныеужасы (pavor nocturnus) также чаще наблюдается у мальчиков, неред­ ко они сочетаются с ночным энурезом. Как и при сомнамбулизме, состояние разви­ вается в первой трети ночного сна, в глубокой его фазе. Ребенок внезапно просыпа­ ется с паническим криком, в поту, с сильным сердцебиением, учащенным дыхани­ ем, мечется от страха, совершает стереотипные движения, при попытках успокоить его выявляется дезориентировка. Эпизод длится до 10 минут и может завершиться снохождением; он почти полностью амнезируется. Кошмары более типичны для вто­ рой половины сна, возникают во время фазы сновидений, образы которых всегда четко запоминаются, пробуждение без выраженной тревоги и дезориентировки.

Снохождение (сомнамбулизм), как правило, наблюдается у мальчиков, обыч­ но проходит с возрастом. Оно провоцируется стрессами, высокой температурой, переутомлением, недосыпанием. Пациент покидает постель в первой трети ночного сна, в период развития глубокого сна, без перехода в бодрствующее состояние и разбудить его трудно. Он может сесть в постели, пойти в ванную, одеться, выйти из дома, иногда произносит малопонятные слова и фразы. Характерно пустое, застыв­ шее (иногда тревожное) выражение лица. Через несколько минут пациент возвра­ щается к глубокому сну (иногда после кратковременного пробуждения с чувством растерянности); эпизод амнезируется. Повторные эпизоды стереотипно повторяют друг друга, действия могут отражать содержание вытесненной психотравмы. В от­ личие от эпилептического снохождения, за ночь бывает лишь один эпизод. От дис­ социированного расстройства (истерического сумеречного состояния сознания) от­ личается невозможностью вступить с пациентом в контакт. Во избежание травм сле-

 

 

278                     Психологическое... МоеСлово.ру

дует установить решетки на окна. Необходимо помочь в отреагировании психотрав­ мы, установить более щадящий режим, обеспечить теплое отношение близких.

Возможна длительная ремиссия, если незадолго перед временем обычного раз­ вития приступа ребенка будить несколько ночей подряд. Может потребоваться изу­ чение семейной ситуации и при необходимости - семейная терапия. Нередко выяв­ ляется, что ребенок спит с одним из родителей, разделяя их. В этих случаях симп­ том может выполнять роль семейной защиты от сексофобии, которую необходимо вскрыть и проработать. Для купирования нарушений сна можно рекомендовать сле­ дующие формулы внушения в гипнозе.

Слова лечения улучшают ночной сон.

 

Когда ты ложишься в постель для сна, ты засыпаешь легко и быстро. Спишь спокой­ но. Сон глубокий до самого утра. Сновидения легкие, приятные, они успокаивают, углуб­ ляют сон. В этих снах ты чувствуешь себя сильным, смелым, всегда побеждаешь. Мои

слова надежно охраняют твой сон от всего неприятного. До самого утра твой сон остается спокойным, приятным, глубоким. Утром просыпаешься хорошо отдохнувшим, спокой­

ным, у в е р е нным, в есе лым и б о д рым.

 

9.5. Инцест

 

Инцестуозное насилие обычно совершает отец над дочерью (чаще - падчерицей) в возрасте 8-12 лет. В семье наблюдается изоляция от внешнего мира и высокая внутренняя взаимозависимость. В результате сглаживаются границы между поколени­ ями и между ролями, выполняемыми отдельными членами семьи. Дети отчасти прини­ мают на себя роль взрослых, взрослые относятся к детям как к равным, вплоть до удовлетворения своих эмоциональных и эротических потребностей. Симбиотические детско-родительские отношения облегчают инцест и в то же время затрудняют оглас­ ку, тем более что мать ребенка находится в сильной зависимости от мужа.

Матери, мужья которых совершают инцест, в детстве, как правило, сами пере­ несли инцест. Они бывают отстранены от семьи или в силу депрессии, или развле­ чений, которые ищут вне дома. Отец запрещает выдавать его матери, что грубо нарушает отношения дочери с матерью. Узнав о свершившемся, она покрывает мужа, боясь потерять его. Кроме того, она опасается огласки и позора для семьи и эконо­ мических последствий в случае осуждения мужа. В некоторых случаях ее устраивает сохранение инцестуозных отношений, избавляющее ее от исполнения своих супру­ жеских обязанностей.

Ребенок, переживший сексуальное насилие, испытывает боль, страх, грусть, резкое снижение самооценки, чувство бессилия и отверженности. У него может раз­ виться депрессия с нарушением сна и аппетита, снижением успеваемости, отказом от учебы в школе, социальной отгороженностью, суицидальными тенденциями. Мо­ жет возникнуть истерическая и конверсионная симптоматика, оппозиционное пове-

 

 

Психологическое... МоеСлово.ру                         279

дение с отказом от любых семейных взаимодействий и уходами из дома. Половая близость ассоциируется у ребенка с чувством принуждения и использования, беспо­ мощности и поражения. Обесценивается собственная сексуальная роль и отноше­ ния родителей в качестве гетеросексуальной модели. Последствиями инцеста могут стать сексуальные расстройства, проституция, наркомания. Summit & Kryso (1978) пишут: «Существует поразительное сходство в реакциях на инцест участвующих в нем людей. Дети принимают на себя ответственность за родителя, инициировавше­ го эти отношения, и обвиняют в них себя. Нарушение родительских обязанностей и недостаток ответственности у взрослых ведет к тому, что ребенок чувствует себя глубоко порочным и незаслуживающим заботы или помощи. Сексуальность для та­ кого человека всегда оказывается окрашенной чувством вины и страхом».

X. Ремшмидт, 2000 описывает программу семейной терапии в случае инцеста. Последний рассматривается не как отклонение у одного из членов семьи, а как нару­ шение всей семейной системы. С этой точки зрения, инцест является очередным зве­ ном в цепи неадаптивных внутрисемейных взаимодействий. Терапевтическая программа состоит из шести этапов. На 1-м этапе отец отделяется от семьи. На 2-м он должен признать свою вину и взять на себя ответственность за случившееся. На 3-м этапе от обоих родителей требуется, чтобы они взяли на себя ответственность за воспитание ребенка и заботу о нем. Это не противоречит тому, что отец временно живет вне семьи из соображений безопасности дочери. 4-й этап посвящен нормализации отношений между дочерью и матерью. Мать должна признать свою вину за то, что не уберегла дочь от сексуального злоупотребления, и наладить доверительные отношения с ней, чтобы ребенок в случае опасности нового эпизода смог искать защиту у матери. Зада­ чей 5-го этапа является работа с супружеским конфликтом, который обостряется пос­ ле инцеста. У отца в это время возможны суицидальные попытки, запои или паничес­ кое бегство из семьи, у матери появляется намерение развестись или разъехаться. После купирования симптомов, связанных с ситуационным обострением конфликта, необходимо вскрыть его глубину, которая в конечном счете привела к инцесту. Нако­ нец, на 6-м, последнем этапе терапии центральной темой становятся нормализация отношений между отцом и дочерью. Указанные этапы проводятся в контексте семей­ ной терапии, направленной на устранение жестких границ между семьей и внешним миром и укрепление автономии отдельных членов семьи. Отец часто нуждается в до­ полнительной когнитивно-поведенческой терапии; при выявлении педофилии прово­ дят стационарный курс антиандрогенной терапии.

Параллельно осуществляется индивидуальная работа с ребенком. Она заклю­ чается в следующем: 1) помощь в разговоре на тему о сексуальном насилии; предос­ тавление информации об анатомии половых органов и сексуальном развитии; 3) по­ мощь в построении адекватной самооценки; 4) помощь в развитии самостоятельно­ сти и способности принимать решения с целью преодолеть чувство беспомощности. При распаде семьи надо устранить у ребенка чувство его вины за инцест и семейный кризис. Важно создать доверительные терапевтические отношения как основы для

 

280                      Психологическое... МоеСлово.ру

возможного будущего лечения и как базис для адекватных отношений со взрослыми. На последнем этапе индивидуальной терапии необходимо подготовить ребенка к адекватным сексуальным отношениям в будущем.

 

9.6. Расстройства питания

 

Нервнаяанорексия (гр. orexis - аппетит, жажда, желание). Встречается у девочек-подростков и девушек, опасающихся растолстеть. Вопреки названию, на ранней стадии аппетит сохранен и даже повышен после периодов голодания. Лишь на поздних стадиях аппетит исчезает, поскольку вследствие постоянно вызываемой рвоты снижается кислотность желудочного сока и происходят общедистрофические нарушения. Наблюдается физическое истощение, аменорея, понижается давление и температура, появляются пушковые волосы. В трети случаев наблюдается хрони­ ческое течение, возможно наступление смерти в результате истощения.

Характерна патологическая, несокрушимая убежденность в «излишней полноте» своей фигуры, противоречащая развитию дистрофии (дисморфомания). Важным сим­ птомом является диссимуляция: больные скрывают от окружающих как мотивы отказа от еды, так и факт отказа. Типично стремление перекармливать других членов семьи, а также интерес к приготовлению блюд. Они избегают высококалорийной пищи и еды в присутствии людей. После еды вызывают рвоту, принимают слабительные. Отноше­ ния с родителями обычно сложные, психосексуальное развитие заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год раньше, чем у сверстниц. Радикал лично­ сти обсессивно-шизоидный, интеллект развит выше среднего. Больные старательны и успешны в учебе, избирательно общительны или замкнуты, ранимы, излишне требо­ вательны к себе, до изнурения занимаются физическими упражнениями, сохраняют повышенную активность даже при долгом голодании.

Различают две формы расстройства: аскетическую и булимическую (гр. bulimia -бычий, неутолимый голод). Первая описана выше, вторая отличается следующим. Больные прячут и воруют еду, тайно объедаются по ночам и затем вызывают рвоту. В личности выражены депрессивно-истероидные черты, экстравертированность и склонность к зависимости: наркомании, промискуитету, клептомании, суицидома-нии. Это сближает булимическую форму нервной анорексии с аддиктивным (зависи­ мым) поведением. Потеря веса при данной форме меньше, течение легче, прогноз благоприятнее.

Нервная анорексия рассматривается как реакция незрелой личности на преж­ девременные требования независимости и социальной или сексуальной активности. У пациентки может проявиться амбивалентное отношение к родителям после пере­ житого в раннем детстве и не переработанного абьюза. Выявляется неспособность психологически отделять свою личность от материнской, страх забеременеть, сдер­ живание сексуальных или агрессивных побуждений. Сниженный вес и худоба, отсут­ ствие вторичных половых признаков и месячных ассоциируется с возрастом латент-

 

Психологическое... МоеСлово.ру                        281

ной (асексуальной) фазы. Характерно, что месячные у многих больных исчезают за­ долго до появления эндокринных осложнений, и это не вызывает у них беспокой­ ства. Определенную роль играет и мода на субтильную фигуру девушки, культиви­ руемая в промышленно развитых странах. Во всяком случае психологическая защи­ та использует двойное перемещение внутриличностного конфликта: путем сомати-зации и регресса к оральной фазе развития.

Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным девочкам-подросткам с аскетической формой анорексии, давностью заболевания до 6 меся­ цев, имеющих родителей, готовых сотрудничать с терапевтом. Как правило, боль­ ные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции (сокрытию симптоматики), не признают психологической и тем более психосексуальной основы расстройства. Методом выбора является длительное (не менее 9 месяцев) стацио­ нарное лечение, которое последовательно решает следующие задачи.

1. Заключение терапевтического договора:

а) об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими; б) о достижении определенной массы тела с помощью постельного режима и

контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.

2. Соматически ориентированная терапия, направленная на тренинг пищевого по­ ведения. Больная получает 2000-2500 калорий в сутки в виде жидкой пищи. Пища дается больной 3-6 раз в сутки и при необходимости вводится через зонд. Персонал присутствует во время приема пищи и 2-3 часа после еды во избежание рвоты.

3. Тренинг психомоторики для коррекции нарушения схемы тела и оперантное обус­ ловливание с поощрением адекватного пищевого поведения (при очередном повышении веса тела на 100 г - отмена постельного режима, еда в столовой, выход из отделения и т. п.).

4.  Индивидуальная и групповая когнитивная терапия: обсуждение письменного са­ монаблюдения больной с выявлением неосознаваемых когнитивных искажений.

5. Интенсивная динамическая терапия в диагностически гомогенной группе.

6. Семейная терапия или при отказе от нее родителей - проработка взаимоотно­ шений с ними в'других формах терапии.

Нервнаябулимия распространена среди истероидных девушек и молодых жен­ щин и проявляется в виде тайных приступов переедания высококалорийной пищи с последующим искусственным опорожнением желудочно-кишечного тракта для пре­ дотвращения увеличения массы тела, которая тем не менее возрастает из-за перееда­ ния. Обычное количество еды вне приступа не вызывает у них ощущения полноты в желудке и чувства насыщения. Гиперфагия с последующей искусственной рвотой мо­ жет приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадной, неразборчивой еды доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится условно-рефлекторной, непроизвольной. Наряду с этим возможны аффективные расстройства: депрессия с суицидальными тенденциями, реже эйфория, а также ипохондрические расстройства.

 

Психологическое... МоеСлово.ру

282

У больных сохраняется сознание болезни, они испытывают острое недовольство собой и сильное чувство вины после каждого приступа переедания. Они сохраняют обычный вес с незначительными отклонениями в ту или иную сторону; мечтают о бо­ лее стройной фигуре, но не собираются безгранично худеть. Если у больных с булими-ческой формой анорексии имеется дисморфомания, то у больных булимией имеется лишь дисморфофобия в форме навязчивого страха ожирения без нарушения восприя­ тия своего тела, но с опасением потерять сексуальную привлекательность. Пациентки более непоседливы, гневливы и импульсивны, чем больные нервной анорексией. В ряде случаев формируется алкогольная или наркотическая зависимость, сексуальная активность повышена, с тенденцией к промискуитету. Примерно у, 1/3 наблюдается клептомания: они импульсивно похищают еду, бижутерию, предметы одежды из мага­ зинов. Наблюдается тенденция к саморазрушающему поведению.

Расстройство обычно начинается в связи с межличностным конфликтом в се­ мейной, сексуальной или учебно-профессиональной сфере, вхождением в новый коллектив; нередко дезадаптация развивается во всех сферах жизни. Ближайший преморбид может проявляться в выраженном недовольстве своей внешностью, по­ пытками похудания, напоминающими анорексию. Затем больные все чаще не вы­ держивают голодания и впадают в другую крайность. Постепенно борьба мотивов «есть или не есть» поглощает всю психическую жизнь пациентки. Течение обычно хроническое, со спонтанными ремиссиями, ослабления организма не наступает. Рас­ стройство нередко умело скрывается даже от членов семьи.

Семейные конфликты у больных нервной булимией отмечаются чаще, чем у боль­ ных нервной анорексией. Характерно безразличное или пренебрежительное отно­ шение к пациентке в семье. В то же время в детстве больных нередко перекармли­ вали. Повышенная тревожность, импульсивность, сниженная самооценка и комму­ никативные нарушения наряду с имеющимися у больных тенденциями к формирова­ нию различных зависимостей сближают данное расстройство с аддиктивным. Борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двой­ ственном отношении к еде. Неприемлемость сексуальных фантазий и агрессивных побуждений проявляется символически, на языке тела и пищевого поведения. В ос­ нове экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая приятные ощущения, которые не могут заменить наполненной внутренней жизни. Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, ра­ зочарования в данном способе компенсации. Каждая булимическая атака усиливает чувство неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным ка­ рающим наслаждением становится следующий приступ.