Классификация и клинико-фармакологическая характеристика группы аминогликозидов.

Общая характеристика. Это немногочисленная, в сравнении с бета-лактамными антибиотиками, группа мощных (не уступают В-лактамным антибиотикам в силе и скорости бактерицидного эффекта), но значительно более токсичных (ото- и нефротоксичность) антибиотиков.

Механизм действия: аминогликозиды присоединяются к рибосомам (на 30 S субъединице), что нарушает их связывание с транспортной РНК. При этом нарушается синтез белка микробной клетки, что приводит её к гибели (бактерицидное действие).

Классификация. Аминогликозиды I поколения более токсичны и имеют более узкий спектр противомикробной активности, чем представители II и III поколений.

I поколение: мономицин (паромомицин) применяется только местно, неомицин - применяется только местно, стрептомицин, канамицин

II поколение: гентамицин, сизомицин, тобрамицин

III поколение: нетилмицин, амикацин

Фармакокинетика: аминогликозиды вводятся парентерально (в том числе интраперитонеально и интраплеврально) (всасываются в ЖКТ). Кроме того, аминогликозиды I поколения (крайне токсичные неомицин и паромомицин) назначают местно: а) внутрь для стерилизации (деконтаминации) толстого кишечника перед операцией; б) в мазях при инфекциях кожи и уха (неомицин); в) паромомицин - при просветной форме амебиаза и печёночной коме. Введенные парентерально аминогликозиды проникают (но хуже, чем И-лактамные АБ) в самые различные ткани организма, проходят через биологические барьеры (однако через ГЭБ проникают только у новорожденных). Наиболее низкие концентрации создают в костях, мышцах, жировой ткани, спинномозговой жидкости, желчи, глазу, молоке и мокроте. Выделяются с мочой в неизменённом виде.

Антибактериальный спектр активности.

Высокая чувствительность: - грам (-) бактерии кишечной группы: сальмонеллы, шигеллы, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, серрация; - микобактерия туберкулеза (стрептомицин, канамицин, амикацин); - синегнойная палочка (II и III поколение).

Умеренная чувствительность: - грам (+) кокки: стафилококки (включая усточивые к пенициллинам и, даже некоторые MRSА штаммы), стрептококки (включая энтерококов); - грам (-) кокки: менингококк, гонококк. Не чувствительны: - анаэробы; - пневмококки (бесполезны при внегоспитальных пневмониях!).

Применение. Лечение тяжёлых системных инфекций, вызванных аэробными грам (-) бактериями, в т. ч. синегнойная инфекция. При сепсисе, синегнойной инфекции и других, угрожающих жизни состояниях, аминогликозиды используются почти всегда в комбинаиии с В-лактамными антибиотиками (для расширения спектра активности и усиления антибактериального действия). Типичным использованием веществ II и III поколения являются: 1) сепсис (в комбинации с (3- лактамными антибиотиками), 2) инфекции мочевыводящих путей, 3) менингит у новорожденных (в комбинации с ампициллином гентамицин или амикацин), 4) абдоминальные и тазовые инфекции (в комбинации с антианаэробными антибиотиками), 5) пневмония (только госпитальная!). При бактериальном эндокардите применяется (вместе с бензилпенициллином или ампициллином) гентамицин, стрептомицин или (вместе с цефтриаксоном) нетилмицин. При чуме, туляремии, бруцеллёзе вводят гентамицин или стрептомицин. В лечении туберкулеза применяются стрептомицин (высокая активность), канамицин или амикацин.

Побочные эффекты. Аминогликозиды высокотоксичны (нефротоксичностъ и ототоксичностъ), хотя аллергию они вызывают очень редко. Ототоксичность (потеря слуха) необратима (!). При их применении может наблюдаться также нервно-мышечная блокада, особенно на фоне миастении гравис или введения миорелаксантов (при хирургических операциях). Для устранения этой блокады следует ввести хлорид кальция.

Предосторожности: риск побочных эффектов возрастает при длительном введении (более 7- 10 дней); аминогликозиды используются при септическом эндокардите - до 14 дней или туберкулезе - до 2 месяцев), гипокалиемии, дегидратации, применении больших доз, при комбинации с другими ото- или нефротоксическими веществами (например, фуросемидом) или на фоне уже нарушенной функции слуха и почек, в пожилом возрасте.

Особенности дозирования аминогликозидов: 1) дозирование проводится только на кг/массы тела (даже у взрослых!); 2) поскольку аминогликозиды водорастворимы и не распределяются в жировой ткани, то при избыточной массе тела > 25 % от нормы, доза гликозидов снижается на 25 % , при истощении - увеличивается на 25%; 3) у новорожденных водность тканей больше (больший объём распределения), чем у взрослых, у стариков - сниженная клубочковая фильтрация. Поэтому, дети получают большую дозу на кг/мт, а старики - меньшую, чем взрослые; 4) при лечении аминогликозидами по показателю клиренса креатинина следует контролировать функцию почек; 5) максимальные дозы вводят при ожогах, муковисцедозе, пневмонии и сепсисе, средние - при пиелонефрите и бактериальном эндокардите.; 6) в настоящее время всю суточную дозу аминогликозидов следует назначать 1 р/д (кроме лечения новорожденных, эндокардите и менигите).