Клиническая фармакология антиангинальных и антиишемических лекарственных средств: блокаторы медленных кальциевых каналов.

См. выше.

Клиническая фармакология антиангинальных и антиишемических лекарственных средств: нитраты и сиднонимины.

Установлено, что сосудорасширяющие эффекты органических нитратов и молсидомина реализуется через эндотелийзависимый фактор релаксации сосудов, активная группа которого - оксид азота (NO). Органические нитраты и молсидомин восполняют резервы NO в стенке сосудов. Известно, что эндотелийзависимый фактор релаксации сосудов активирует гуанилатциклазу и тем самым стимулирует образование медиатора вазодилатации цГМФ, что приводит к расширению сосудов. Выраженность влияния нитратов на тонус артерий зависит не только от величины используемых доз, но и от исходного сосудистого тонуса. Преимущественно расширяя венозные сосуды и незначительно артериальные, венозные вазодилататоры уменьшают преднагрузку и постнагрузку на сердце, снижая наполнение левого желудочка в диастолу и к снижению ударного объема крови и работы сердца, что закономерно уменьшает потребность миокарда в кислороде. У пациентов со стенокардией это способствует восстановлению баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. С другой стороны, уменьшение преднагрузки разгружает малый круг кровообращения и уменьшает в нем венозный застой. Это свойство венозных вазодилататоров используется при лечении острой левожелудочковой недостаточности. Вены более чувствительны к нитратам, чем артерии, возможно, из-за того, что гладкомышечные клетки вен содержат больше фермента, превращающего нитроглицерин в NO. Дилатация артериол может вызвать системную гипотензию и рефлекторную тахикардию. Однако у больных сердечной недостаточностью не происходит рефлекторной активации симпатической нервной системы, поскольку снижение постнагрузки у них в действительности улучшает сердечный выброс и снижает активность симпатической нервной системы. Помимо снижения преднагрузки, антиангинальное действие венозных вазодилататоров связано с их влиянием на тонус коронарных сосудов. При приеме этих препаратов коронарные артерии малого диаметра расширяются в большей степени, чем крупные. Этим объясняется крайне редкое возникновение синдрома обкрадывания на фоне их приема. Под влиянием венозных вазодилататоров увеличивается коллатеральный кровоток.

При изучении зависимости «доза-эффект» у одних и тех же больных со стенокардией было установлено, что с увеличением дозы нитрата нарастает не только выраженность гемодинамических изменений, но и количество НЛР, что ограничивает достижение необходимого анти-ангинального эффекта.

Существуют и другие фармакодинамические эффекты венозных вазодилататоров. • Обладая системным действием, нитраты расширяют сосуды головного мозга, его оболочек, сосуды шеи и лица, что проявляется приливами и головной болью. • Оказывают спазмолитическое действие на гладкомышечные клетки внутренних органов: бронхов, мочевыводящих путей, мочеточников, матки, ЖКТ. • При длительном назначении нитратов у некоторых больных происходит повышение экскреции катехоламинов и продуктов их распада. • Молсидомин способен ингибировать раннюю фазу агрегации тромбоцитов, уменьшать выделение (или синтез) серотонина, тромбоксана и других факторов, способствующих агрегации.

Нитроглицерин и изосорбида динитрат при сублингвальном приеме всасываются быстро и полно. Этот процесс в значительной степени зависит от секреции слюны. Хотя оба препарата практически полностью (на 90%) всасываются в тонкой кишке, их биодоступность относительно невелика за счет интенсивного метаболизма в стенке кишечника и в печени при первом прохождении. Инактивируетчся в печени и эритроцитах. Выводится через почки.

Частое регулярное применение нитратов ускоряет развитие толерантности, однако после их отмены чувствительность рецепторов сосудистой стенки и антиангинальная эффективность быстро восстанавливаются. Скорость восстановления чувствительности к нитратам у разных людей существенно различается. Для полного устранения толерантности к нитратам требуется от 24 ч до нескольких дней.

Противопоказания для применения венозных вазодилататоров. Аббсолютные: аллергия на нитраты, повышенная чувствительность, ЛЖ недостаточность, гипотензия и скорректированная гиповолемия, ОИМ с низким конечно-диастолическим давлением в ЛЖ, тампонада сердца, неадекватная церебральная перфузия.

Относительные: склонность к ортостатическим нарушениям, повышенное ВЧД, выраженная анемия, выраженная закрытоугольная глаукома, ассиметрическая гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелый аортальный и митральный стеноз.

К показаниям относят купирование и профилактику приступов стенокардии, лечение нестабильной стенокардии, устранение коронароспазма, гемодинамическую разгрузку сердца при острой и хронической сердечной недостаточности, управляемую гипотензию при хирургических вмешательствах.