Схемы эрадикации хеликобактера.

Гастроцитопротекторы. Эти вещества: 1) защищают от повреждения соляной кислотой слизистую оболочку желудка и 12- перстной кишки; 2) способствуют регенерации поврежденного эпителия слизистой оболочки (заживлению эрозий и язв). Сюда относятся сукральфат и коллоидные соли висмута (вещества с местным действием), а также аналоги простагландина Ej и карбеноксолон. • Сукральфат - анионный сульфат дисахарида (сукрозы), обладающий местным действием. При взаимодействии с НС1 желудка образуется липкое густое вещество, которое приклеивается к поверхности слизистой ЖКТ, особенно к некротизированным тканям язвы. Он нейтрализует НС1 (за счёт повышения секреции бикарбонатов и простагландинов) в области язвы и создаёт механический барьер (защитную плёнку) на язвенной поверхности. Побочный эффект - запор (встречается нечасто). • Соли висмута (висмута субцитрат, висмута субсалицилат), подобно сукральфату, образуют защитную плёнку на поверхности язвы и также обладают слабым антацидным действием. От сукральфата они отличаются дополнительным лечебным действием: бактерицидным действием на Helicobacter pylori. Побочные эффекты: изредка - тошнота, рвота, аллергия. Незначительное количество висмута всасывается и при тяжёлой почечной недостаточности может произойти накопление висмута в организме с возникновением энцефалопатии. Поэтому соли висмута не должны назначаться более 6 недель. Стул при назначении солей висмута окрашивается в чёрный цвет! Средства, влияющие на функции органов пищеварения • Аналоги пуостагландина Ei (мизопростол). Механизм действия: улучшение микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и повышение синтеза защитной слизи на её поверхности. Возможны и другие механизмы: повышение секреции бикарбонатов в слизистой оболочке 12-перстной кишки и (только в больших дозах) подавление синтеза НС1 (из-за прямого угнетающего действия на секреторные клетки желудка и снижение выделения там гистамина). Фармакокинетика: мизопростол хорошо всасывается при приёме внутрь, но в печени подвергается интенсивному метаболизму первого прохождения. Его период полувыведения очень короткий (около V* ч) и определяется, прежде всего, печёночным метаболизмом. Побочные эффекты нередки при большой дозе (дискомфорт в животе и понос) или при длительном назначении (боль в костях и гиперостоз, вызванные усилением активности как остеокластов, так и остеобластов). Редкий побочный эффект - гиперкальциурия и нефролитиаз. Мизопростол противопоказан при беременности, т. к. обладает родоускоряющим действием. При применении у небеременных женщин повышается риск маточных кровотечений. Применение: мизопростол назначают только тем больным с ЯБЖ, у которых, одновременно, проводится лечение ревматоидного артрита (или др. коллагеноза) ингибиторами синтеза простагландинов (НПВС и глюкокортикоиды). В этих случаях назначение мизопростола помогает избежать обострения язвенной болезни желудка (см. также гл. III). • Карбеноксолон представляет собой аналог стероидного компонента растения солодки (Glycyrrhiza glabra L.). Он повышает синтез простагландинов, что усиливает в желудке синтез слизистого антикислотного защитного барьера. Фармакокинетика: он хорошо всасывается в кишечнике, метаболизируется в печени (конъюгация) и выделяется, в основном, с калом. Побочные эффекты напоминают действие альдостерона: задержка натрия, воды, повышение АД и выделение калия из организма. Поэтому следует избегать применения карбеноксолона при заболеваниях ССС системы, печени и почек. Применение: используется редко, т. к. менее эффективен, но более токсичен, чем предыдущие вещества.

Helicobacter pylori - это грамотрицательная бактерия, присутст вующая в желудке 70-90 % пациентов с ЯБЖ. Для её уничтожения (эрадикации) внутрь назначаются комбинации антибактериальных средств (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, левофлоксацин, рифабутин) вместе с любым БПН в стандартной дозе. Такое• лечение необходимо для получения стойкой ремиссии язвенной болезни (т. е. для профилактики рецидивов). Его длительность 7 -(рабепразол)-10 -(эзомепразол) или 14 дней.

На фармацевтическом рынке есть также и готовые комбинации (табл,, капе.) для уничтожения Helicobacter pylori: Pylobact (омепразол + кларитромицин + тинидазол), Pylobact Neo, Peptipac (омепразол + кларитромицин + амоксициллин) и др.

Схема антихеликобактерной терапии первой линии (3-х компонентная или тройная терапия): омепразол по 0,02 х 2 раза в сутки (или другой ИПП в двойной дозе) - кларитромицин 0,5 х 2 раза в сутки - амоксициллин 1,0x2 раза в сутки Длительность терапии 7-14 дней. Вместо амоксициллина можно использовать метронидазол 0,5 2 раза в сутки, если резистентность к метронидазолу ниже 40% в популяции. 14-дневная продолжительность лечения на 5% более эффективна, чем 7-дневная. Необходимо использовать брэнды или высококачественные дженерики.

Схема антихеликобактерной терапии первой линии (последовательная терапия): - омепразол 0,02 х 2 раза сутки (или другой ИПП в двойной дозе) - амоксициллин 1,0 х 2 раза в сутки 5 дней, затем - омепразол 0,02 х 2 раза сутки (или другой ИПП в двойной дозе) - кларитромицин 0,5 х 2 раза в сутки, - тинидазол или метронидазол 0,5 х 2 раза в сутки 5 дней Длительность терапии 10 дней. Последовательная терапия обладает большей эффективностью по сравнению со стандартной тройной терапией при наличии кларитромицин-резистентных штаммов H.pylori в регионе.

Схема антихеликобактерной терапии второй линии (4-х компонентная или квадротерапия): Терапия вторй линии (4-х компонентная) используется при неэффективности схемы первой линии. - омепразол 0,02 х 2 раза в сутки (или другой ИПП в двойной дозе) - висмут трикапия дицитрат (Де-нол) 0,12 х 4 раза в сутки - метронидазол 0,5 х 3 раза в сутки - тетрациклин 0,5 х 4 раза в сутки Длительность терапии 7-10 дней (вместо тетрациклина можно использовать амоксициллин 1,0 х 2 раза в сутки). Удачная эрадикация Нр сопровождается низкой частотой реинфекции. Схема считается эффективной, если добились не менее 80% эрадикации Нр.

Схема антихеликобактерной терапии второй линии (левофлоксоцинсодержащая тройная терапия): - омепразол 0,02 х 2 раза в сутки (или другой ИПП в двойной дозе) - левофлоксацин 0,5 х 2 раза в сутки, - амоксициллин 1,0 х 2 раза в сутки. Длительность терапии 7-10 дней. Схема эффективна при наличии кларитромицин-резистентных штаммов H.pylori в регионе. При повышенной чувствительности к антибиотикам из группы пенициллинов используют схему первой линии с метронидазолом или терапию второй линии без амоксициллина.

4-х компонентная или квадротерапия без висмута - омепразол 0,02 х 2 раза в сутки (или другой ИПП в двойной дозе) - кларитромицин 0,5 х 2 раза в сутки, - амоксициллин 1,0 х 2 раза в сутки, - тинидазол или метронидазол 0,5 х 3 раза в сутки. Длительность терапии 7-10 дней. Используется на первом этапе лечения при отсутствии эффективности других схем эрадикации Нр в регионах с наличием кларитромицин-резистентных штаммов H.pylori.

Схема антихеликобактерной терапии третьей линии (3-х компонентная): Лечение третьей линии должно основываться на определении чувствительности H.pylori к антибиотикам (в РБ не проводится). В качестве примера: - омепразол 0,02 х 2 раза в сутки, - рифабутин 0,15 х 2 раза в сутки (или фуразолидон 0,2 х 2 раза в сутки) - амоксициллин 1,0 х 2 раза в сутки. Длительность терапии 7-10 дней.

После окончания эрадикационной терапии следует продолжить прием используемого антисекреторного ЛС в половинной дозе еще 7-10 дней (омепразол 20 мг в сутки, лансопразол 30 мг в сутки, пантопразол 40 мг в сутки утром). Подтверждение эрадикации H.pylori проводится 2 методами через 4-6 недель после отмены всех антибактериальных и антисекреторных ЛС. Появление H.pylori в течение года в организме пациента после проведенного курса эрадикации следует расценивать как рецидив инфекции и назначать более эфективные схемы лечения. Появление H.pylori спустя год в организме пациента после проведенного курса эрадикации следует расценивать как реинфекцию и также использовать более эфективные схемы лечения.

 Классификация противорвотных лекарственных средств. Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных средств, влияющих на двигательную функцию желудочно-кишечного тракта.

Противорвотные средства - это вещества различного механизма действия, объёдинённые общим применением - тошнота и рвота различного происхождения. Большинство ЛС, однако, обладают также и другой фармакологической активностью и, поэтому, рассматриваются в соответствующих разделах. Здесь приводятся те вещества, для которых применение при рвоте и тошноте является основным показанием.

 Прокинетики - это вещества, которые усиливают: а) моторику желудка (метоклопрамид, домперидон, цизаприд, мозаприд) или б) кишечника (тегасерод). Фармакокинетика: домперидон быстро, но неполно (из-за метаболизма в стенке кишечника и печени) всасывается в кровь (биодоступность только 15%). При низкой кислотности всасывание меньше, чем при высокой. Метоклопрамид всасывается хорошо (его биодоступность примерно 75%). Оба вещества метаболизируются в печени системой цитохрома Р450. Период полувыведения из плазмы более короткий у метоклопрамида (4-6 ч), чем у домперидона (7-9 ч). Поскольку лишь треть принятой дозы домперидона выводится с мочой (остальные 2 /з - с калом), то коррекция дозы при почечной недостаточности обычно не требуется. Метоклопрамид выводится с мочой (причем, примерно 30% дозы - в неизменённом виде) и калом в виде конъюгатов с глюкуроновой кислотой или сульфатами. • Домперидон имеет наиболее простой механизм действия из этих веществ: 1) он блокирует периферические Р1-рецепторы, что приводит к устранению блокирующего действия дофаминергической системы на освобождение ацетилхолина в двигательных нейронах plexus myentericus. Это и обеспечивает преобладание влияния парасимпатической нервной системы на желудок - усиление тонуса нижнего сфинктера пищевода и ускорение опорожнения желудка (периферическое звено действия - собственно прокинетическое). Кроме того, домперидон 2) блокирует Ргрецепторы пусковой зоны рвотного центра (центральное противорвотное действие). Поэтому домперидон применяется, как а) при гастро-эзофагалъном рефлюксе, чувстве переполнения в эпигастрии (прокинетическое действие), так и б) при тошноте и рвоте различного происхождения (инфекционного, органического, вследствие химиотерапии рака, облучения). Как противорвотное средство, он уступают метоклопрамиду, но переносится лучше, т. к. плохо проникает в ЦНС. Типичные побочные реакции - головная боль, аллергия. Иногда (при применении больших доз) возникают нерезко выраженные экстрапирамидные нарушения и гипрепролактинемия. • Метоклопрамид - обладает аналогичными домперидону свойствами и показаниями. Отличия от домперидона: 1) более сложный механизм действия (кроме блокады Р2-рецепторов, метоклопрамид также блокирует серотониновые (5-НТ3 -рецепторы ЖКТ и в ЦНС), стимулирует НТ4 -рецепторы и повышает чувствительность М-холинорецепторов гладкой мускулатуры к ацетилхолину); 3) более сильное действие; 3) большая токсичность (хорошо проникает в ЦНС и нередко вызывает экстрапирамидные расстройства); 4) основное показание - лечение тошноты и рвоты при нарушениях моторики ЖКТ (а у домперидона - вздутие в эпигастрии, гастроэзофагальный рефлюкс). • Цизаприд похож по механизму действия на метоклопрамид (блокирует 5-НТз -рецепторы ЖКТ и ЦНС, стимулирует НТ4 -рецепторы и повышает чувствительность Мхолинорецепторов гладкой мускулатуры к ацетилхолину), однако не влияет на D2- рецепторы. При этом ускоряется опорожнение желудка, устраняются симптомы застоя пищи в желудке (тошнота, тяжесть, вздутие в эпигастрии). Применялся он как прокинетик (см. домперидон). Однако с цизапридом связан риск смертельных желудочковых аритмий (особенно при сочетании с блокаторами цитохрома Р450). Поэтому он практически не применяется в настоящее время. Средства, влияющие на функции органов пищеварения 445 • Мозаприд селективно стимулирует 5-НТ4 -рецепторы и применяется как прокинетик при гастро-эзофагалъном рефлюксе, чувстве переполнения в эпигастрии (т. е. как заменитель домперидона). Кроме того, есть данные об эффективности мозаприда при синдроме раздражённой кишки. Побочные эффекты редки (< 5% пациентов): диарея, сухость во рту, головная боль, чувство недомогания. Однако, в целом, к сегодняшнему дню мозаприд исследован недостаточно и применяться должен с осторожностью!. • Тегасерод также обладает прокинетическим действием, но его основным применением являются запоры при синдроме раздражённой кишки.

Препарат марихуаны (дронабинол), точнее, её активного компонента тетрагидроканнабинола, очень эффективен для предупреждения тошноты и рвоты, вызванной назначением цитостатиков. Он применяется при отсутствии результата от других средств. Механизм действия связан с действием на специфические каннабиноидные рецепторы в ЦНС. Кроме того, препарат марихуаны повышает аппетит! С этой целью он применяется при истощении у больных СПИДом. Аналогичное вещество синтетического происхождения - набилон.

Другие средства. Кроме приведенных, слабыми противорвотными свойствами (механизм неизвестен) обладают глюкокортикоиды (метилпреднизолон, дексаметазон). Назначаются как дополнение.

 Клинико-фармакологическая характеристика ферментных лекарственных средств заместительной терапии.

 Применение желчегонных лекарственных средств и гепатопротекторов.

Холеретики - желчегонные средства, которые увеличивают концентрацию жёлчных кислот в жёлчи. Холеретики действуют рефлекторно, преимущественно со слизистой оболочки тонкой кишки под воздействием желчных кислот или веществ, содержащих эфирные масла. Холеретики, содержащие желчные кислоты; аллохол, лиобил, холензим, панзинорм форте, фестал. Синтетические холеретики; гимекромон, осалмид, цикловалон, гидроксиметил никотинамид. Гимекромон возбуждает рецепторы слизистой оболочки кишечника и рефлекторно усиливает секрецию желчи. ЛС препятствует образованию камней, вследствие повышения осмотического градиента между жёлчью и кровью, что приводит к увеличению фильтрации в желчные канальцы электролитов и воды, снижению содержания хелатов. Гимекромон обладает миотропным спазмолическим эффектом на желчевыводящие пути и их сфинктеры, но не влияет на моторику желчного пузыря и протоков, ГМК сосудов и кишечника. Показания; дискинезии жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, холециститы, неосложненная ЖКБ, гепатиты без холестаза. Побочные реакции: диарея, боли в животе, головная боль, нарушение свертываемости крови. Холеретики растительного происхождения; алоэ древовидное, барбарис обыкновенный, валериана лекарственная, душица обыкновенная, зверобой продырявленный, календула, кукурузные рыльца, шиповник и др. Фламнн — сухой концентрат бессмертника. Кукурузные рыльца - увеличивают секрецию желчи, уменьшают её вязкость, снижают в желчи билирубин. Берберина бисульфат - содержит берберин (алкалоид барбариса) обладает гипотензивным и желчегонным эффектом - холеретик и холекинетитк. М инеральная вода - обладает холеретическим эффектом.

Холекинетики повышают тонус ЖП и снижают тонус желчных путей и сфинктера Одди. Большинство этих ЛС обладают холесекреторным противовоспалительным эффектом; - береберина бисульфат; - синтетические; осалмид стимулирует образование и выделение желчи, снижает её вязкость, оказывает спазмолитическое действие на ГМК желчных протоков и сфинктеров, снижает холестерин в желчи; - гидроксиметилникотинамид повышает образование и выведение желчи, обладает противомикробной активностью и т.д. В терапевтическом арсенале для коррекции болевого синдрома и нормализации моторики ЖКТ и билиарного тракта в частности используют релаксанты гладкой мускулатуры нескольких групп: - антихолинэргические средства: ЛС красавки, платифиллин, метацин. Особенностью их является выраженная индивидуальная зависимость релаксирующего тонуса парасимпатической НС, и широкий спектр ПР; - неселективные миотропные спазмолитики за счет цАМФ зависимого уменьшения концентрации ионов кальция в гладкомышечной клетке, вызывают замедление контакта актина и миозина. Папаверин, дротаверин угнетают ФДЭ и блокируют аденозиновые рецепторы. Основным ЛС данной группы является дротаверин. ЛС данной группы лишены холинолитических ПР, но в то же время являются неселективными для ЖКТ ЛС с универсальным, системным эффектом на всю гладкомышечную систему организма. Применение неселективных спазмолитиков у пациентов с гипомоторными и гипотоническими нарушениями билиарного тракта может усугубить моторно-топические нарушение желчевыводящих путей. ЛС этой группы применяются кратковременно и в основном при спастических состояниях. Селективные миотропные спазмолитики релаксируют гладкую мускулатуру органов ЖКТ, являясь ЛС выбора для патогенетической терапии пациентов с заболеваниями билиарного тракта. Достоинством ЛС данной группы (мебеверин) является релаксирующая селективность в отношении сфинктера Одди, в 20-40 раз превышающая эффект от папаверина. При этом мебеверин (дюспаталин) нормализует мускулатуру кишечника, устраняет дуоденостаз, гиперперистальтику, спазмофилию, не вызывая гипотонии. Эффект от применения мебеверина возникает через 20-30 мин и продолжается 12 ч. Использовать осторожно при беременности. Мебеверин в молоко не проникает. Выпускается в капсулах по 200 мг, назначается 2 раза в сутки (утром и вечером за 20 мин до еды). Побочные реакции отмечаются очень редко (кожные реакции, головокружения). Показания к назначению мебеверина: - кишечная колика различного генеза, • синдром раздраженной толстой кишки, - дискинезии панкреатобилиарной зоны функционального и органического происхождения (у лиц старше 12-ти лет функциональные расстройства ЖКТ сопровождаются болью в животе). Холелитолитические ЛС - лекарственные средства, способствующие медикаментозному растворению желчных камней. Критерии назначения холелитолитических ЛС: - камни только холестериновые; - диаметр не более 2 см; - сохранена сократительная функция ЖП; - камни занимают не более 30% объема ЖП; - отсутствуют противопоказания (активные гепатиты, циррозы печени, язва желудка и ДПК, почечная недостаточность); - курс лечения от 4 месяцев до 2 лет. Применяют хенодезоксихолевую (ХДХК) и урсодезоксихолевую (УДХК) кислоты, они уменьшают З-гидрокси-З-метилглутарил-КоА-редуктазу, снижают синтез холестерина и уменьшают концентрацию его в желчи. Режим дозирования: ХДХК внутрь 15 мг/кг/сутки или УДХК 10 мг/кг/сутки однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями или напитками (вода, чай, соки, молоко и другие).

Гепатопротекторы - разнородная группа ЛС, препятствующих разрушению клеточных мембран и стимулирующих регенерацию гепатоцитов. ВОЗ не выделяет понятия «гепатопротекторы», наиболее близок к ним класс ATX-классификации А05ВА «Средства, для лечения заболеваний печени, липотропные средства». Основные области применения липотропных средств (гепатопротекторов): - недостаточность функции печени на фоне хронического вирусного гепатита, цирроза печени; - интоксикации гепатотропными ядами; - алкогольная болезнь печени; - неалкогольная болезнь печени (доброкачественный стеатогепатоз). Классификация гепатопротекторов. - аминокислоты и их производные; адеметионин (гетрал), L-орнитина-аспартат (гепатил, гептор). - производные дезоксихолевой кислоты: урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан, урсокапс). - флавоноиды: силимарин (легален, карсил, гепарсил, силиверин). - «эссенциапьные» фосфолипиды; эссенциале форте Н, эссел форте, эссенцикалс. Каждая группа ЛС имеет свой уровень доказательности и класс рекомендаций. Требования к идеальному гепатонротектору: - возможность уменьшать выраженное воспаление; - подавление фиброгенеза (образование соединительной ткани); - стимуляция восстановления печени; - способность связывать или предупреждать образование повреждающих соединений; - быстрое улучшение биохимических показателей; - улучшение качества и продолжительности жизни; - отсутствие токсичности.

 Клинико-фармакологическая характеристика антидиарейных и слабительных лекарственные средства.

Слабительные лекарственные средства. Запор — замедленное, затрудненное, редкое или систематическое неполное опорожнение кишечника (каловые массы обычно тверды). Запор обычно развивается при нарушении моторной функции толстой кишки, ослаблении естественных позывов на дефекацию, органических изменениях толстой кишки или окружающих её тканей, препятствующих нормальному продвижению кала Запор - опорожнение кишечника происходит три и менее раз в неделю.

Для лечения запоров применяют следующие группы ЛС: 1. Осмотические слабительные (неусвояемые сахара, солевые слабительные). 2. Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (антрагликозиды, ЛС тормозящие всасывание воды из кишечника, синтетические слабительные). 3. Средства увеличивающие объем кишечного содержимого и стимулирующие продвижение по кишечнику каловых масс. 4. Средства размягчающие каловые массы.

1. Осмотические слабительные содержат плохо всасывающиеся углеводы (лактулоза) или высокомолекулярные полимеры (макрогол), способствующие увеличению секреции воды в просвет кишечника.

Лактулоза (дюфалак) - синтетический полисахарид, снижает концентрацию ионов аммония в крови на 25-50% и ослабляет симптомы печеночной энцефалопатии; стимулирует размножение молочнокислых бактерий (пребиотик) и перистальтику толстой кишки. В просвете кишечника лактулоза подвергается гидролизу с образованием молочной и муравьиной кислот, увеличивается осмотическое давление кишечного содержимого с повышением ее кислотности, развивается слабительное действие. ЛС практически не всасывается из ЖКТ (почками выводится около 3% дозы). Эффект развивается через 24-48 часов после приема ЛС. Побочные реакции: диарея, метеоризм, нарушение всасывание электролитов. Макрогол (форлакс) образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишечника, увеличивает в нем осмотическое давление, нарушает всасывание воды и усиливает перистальтику. ЛС не всасывается и не подвергается биотрансформации. Слабительный эффект возникает через 24-48 часов. При приеме макрогола возможно появление коликообразных болей в нижних отделах живота и диареи. Эти ЛС показаны пожилым лицам и женщинам после гинекологических операций. Макрогол (Bayer) единственное слабительное средство, поддерживающее электролитный баланс организма: - высокая эффективность и безопасность (не метаболизируется в организме, не обладает токсическими эффектами, не влияет на тонус миометрия); - содержит уникальную смесь электролитов; - хорошая переносимость; - удобен в применении (100 мл жидкости на один прием). Рекомендуется при запорах у беременных. Солевые слабительные (Na+ сульфат, Mg* сульфат, искусственная карловарская соль) практически не всасываются, повышают осмотическое давление, удерживая воду в кишечнике, вызывает его растяжение, что в конечном итоге приводит к усилению перистальтики на всем протяжении кишечника и учащению дефекации. Кроме того, они оказывают прямое раздражающее действие на рецепторы кишечника. Действие начинается через 1-3 часа. ЛС назначают планово утром. В связи с быстрым действием, а также способностью задерживать всасывание токсинов из кишечника именно солевые слабительные назначаются при отравлениях. Иногда в послеоперационном периоде.

2. Средства, стимулирующие перистальтику кишечника. ЛС тормозящие всасывание воды из кишечника и стимулирующие перистальтику вследствие раздражения хеморецепторов слизистой оболочки преимущественно толстой кишки. Это антрагликозиды, включающие ЛС листьев сенны (сеннозиды А+В) и сабура, корень ревеня, плоды жостера, кору крушины, касторовое масло. Слабительный эффект сены обусловлен торможением абсорбции Na+, воды и стимуляцией секреции Na* и воды в просвет кишечника, что увеличивает кишечное содержимое и усиливает моторику кишечника. Эффект поступает через 8-10 часов после приема на уровне поперечно-ободочной кишки. ЛС не всасывается. Корни и корневища ревеня тенгутского содержат антрагликозиды и таногликозиды, а также их свободные агликоны (хризофанол, реин, хризофановая кислота), смолы, красящие вещества. Действие наступает через 8-10 часов после приема и обусловлено преимущественно эмодином, реином и хризофеновой кислотой, раздражающей рецепторы слизистой оболочки толстой кишки и вызывающей усиление ее перистальтики. Жостер слабительный (крушина слабительная) в плодах содержит антрахиноны и антранолы, сахара, пептиды, слизистые и красящие вещества, фпавоноиды, горечи негликозидные. Рамноцентрин, ксанторампетин, кемпферол обеспечивают, кроме слабительного, противовоспалительное действие ЛС. Кора крушины ольховидной содержит антрагликозиды, дубильные вещества, органические кислоты, эфирное масло, сахара, алкалоиды. Слабительное действие крушины обусловлено в первую очередь антрагликозидами и хризофеновой кислотой. Касторовое масло - ЛС получаемое из семян растения клещевины. При приеме внутрь в тонкой кишке под действием панкреатической липазы оно гидролизируется с выделением глицерина и рициноловой кислоты, вызывающей раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника на всем его протяжении, приводя к усилению перистальтики. Слабительный эффект наступает через 3-6 часов после приема. Синтетические слабительные (бисакодил, натрия пикосульфат). Бисакодил дополнительно обладает ветрогонным эффектом, а раздражая рецепторы слизистой оболочки толстой кишки, повышает секрецию слизи и усиливает перистальтику. Противопоказан при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Натрия пикосульфат (гуттапакс, регулакс и др.) в кишечнике под влиянием сульфатпроизводящих бактерий подвергается гидролизу с образованием свободного дифенола, раздражающего рецепторы слизистой оболочки толстой кишки и стимулирующего ее перистальтику. ЛС не всасывается. Эффект развивается через 6-12 часов после приема. Не рекомендуется назначать при повышенной чувствительности к ЛС сенны, острых воспалительных заболеваниях органов пищеварения. Можно вызвать непродолжительные коликообразные боли в области кишечника. Назначают при дискинезии толстой кишки по гипотоническому типу, при старческих запорах.

3. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (сорбитол, ламинарии слоевища, огруби, льняное семя). Ламинарии слоевища (морская капуста - бурая водоросль) интенсивно набухает в просвете кишечника, что приводит к раздражению рецепторов кишечника и ускорению его опорожнения. ЛС противопоказано при повышенной чувствительности к йоду. Другие средства, увеличивающие объем и стимулирующие продвижение по кишечнику каловых масс (пшеничные отруби, мукофальк). Мукофальк - гранулы для приготовления пероральной суспензии с запахом яблока или апельсина, представляющие собой гидрофильные волокна из наружной оболочки семян подорожника и удерживающие воду в количествах, значительно превышающих их массу. ЛС предупреждает сгущение кишечного содержимого и тем самым облегчает опорожнение кишечника. В ЖКТ практически не всасывается.

4. Средства, размягчающие каловые массы (вазелиновое, миндальное и оливковое масла, докузат натрия), облегчают их продвижение по кишечнику.

ЛС, применяемые при диарее. Диарея (понос) - частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жирных каловых масс более 200 г/сутки. Любая диарея - клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Диарея - опорожнения кишечника происходит три и более раз в сутки; Острая диарея длится до 2 недель, а хроническая - более 2 недель.

Тактика применения ЛС при диарее зависит от выраженности основного и сопутствующего заболеваний. В настоящее время при диарее применяются: - антибактериальные средства (интетрикс, норфлоксацин, рифаксимин и др.) при подозрении на бактериальную этиологию. При так называемой диареи путешественников лучшим ЛС является норфлоксацин по 1 табл. 1 p/сутки за день до отъезда, в течение всего периода и еще 2 дня после возвращения (но не более 21 дня) или невсасываюший антибиотик рифаксимин (Альфа-нормикс) - 400 мг 2-3 раза в сутки 7 дней, 3 месяца подряд). - бактериальные ЛС для восстановления нормального соотношения в кишечнике микроорганизмов.

Смекта содержит активное вещество диоктаэдрический смектит, который обладает выраженными адсорбирующими свойстваами. ЛС стабилизирует слизистобикарбонатный барьер, образует поливалентные связи с гликопротеинами слизи и препятствует её раздражению пищеварительными ферментами. Смекта защищает слизистую оболочку желудка и кишечника от неблагоприятного влияния ионов водорода, желчных солей, микроорганизмов и их токсинов и т.д. Аттапуллгит представляет собой природный коллоидный алюмиевомагниевый силикат, обладающий противодиарейной, адсорбирующей и обволакивающей активностью. В кишечнике аттапуллгит образует пленку, адсорбирует токсины, некоторые бактерии, способствует нормализации кишечной микрофлоры, уменьшает степень воспалительной реакции слизистой кишечника. ЛС практически не всасывается из кишечника. Не применяют детям до 6 лет, при гиперчувствительности к нему, при амебной дизентерии. Может нарушить всасывание других ЛС.

Регуляторы двигательной активности желудка и кишечника - лоперамид, дифеноксилат, октреотид. Дифеноксилат (ломотил, реасек) обладает небольшим центральным морфиноподобным эффектом. Действие на кишечник: усиливает сегментирующие сокращения тонкой кишки, нормализует двигательную активность толстой кишки. В настоящее время используется более эффективное производное дифеноксилага и нейролептика галоперидола - лоперамид (имодиум). Хотя ЛС действует на опиоидные рецепторы, оно практически лишено наркотических свойств. Лоперамид связывается с опиоидными рецепторами в кишечнике, тормозит выделение ацетилхолина и простагландинов, тем самым снижает тонус и моторику мышечной оболочки, повышает тонус анальных сфинктеров. Около 40% дозы лоперамида всасывается в кишечнике, на 95% связывается с белками плазмы крови. Максимальная концентрация лоперамида в крови достигает через 5 часов. ЛС не проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени, метаболиты выделяются с желчью, в просвет кишечника, и выводится с калом. Т-50 составляет 9-14 часов. Режим дозирования: первая доза 4 мг, а далее после каждого стула по 2 мг. Максимальная средняя доза 16 мг. Противопоказания к применению: кишечная непроходимость, повышенная чувствительность к ЛС, 1 триместр беременности. Побочные реакции: головная боль, чувство усталости, запоры. Октреотид - единственный российский синтетический аналог соматостатина, обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами и значительно большей продолжительностью действия. ЛС способствует уменьшению секреции и двигательной активности кишечника. Октреотид после п/к введения быстро всасывается, пик концентрации (5,2 мг/мл) при введении в воде 100 мг достигается в течение 25-30 минут; 65% введённой дозы связывается в плазме с липопротеинами и меньше с альбуминами; выводится почками (32% в неизменённом виде). Т-50 равен 100 минут, длительность действия - около 12 часов. Противопоказан при беременности. Лекарственные растения, как противодиарейные средства: анис обыкновенный, бессмертник песчаный, девясил высокий, душица обыкновенная, зверобой обыкновенный, кориандр посевной, коровяк лекарственный, лапчатка прямостоячая, мать и мачеха обыкновенная, мелисса лекарственная, ромашка лекарственная, солодка голая, сушица топяная, тысячилистник обыкновенный, черника, черёмуха обыкновенная и др. Применяются в виде сборов длительное время при неустойчивом стуле.