Современные принципы лечения хронической сердечной недостаточности.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это сложный клинический синдром, который может вызываться любым заболеванием сердца, нарушающим способность желудочков наполняться кровью и изгонять ее. Выделяют 2 вида ХСН: первичную (патология сердечно-сосудистой системы) и вторичную (синдром полиорганной недостаточности при патологии других систем, например, дыхательной). Выделяют следующие ЛС для фармакотерапии ХСН: - основные (+ влияние на КЖ, прогноз доказан и сомнений не вызывает): (5- адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликознды, ИАПФ, БРА, ивабрадин, ш-3 ПНЖК; - дополнительные (эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнений): статины , антикоагулянты (при наличии фибрилляции предсердий); - вспомогательные (влияние на прогноз неизвестно, применение дискутабельно): АК, антиаритмические ЛС, дезагреганты (аспирин), цитопротекторы.

В-АБ. ЛС выбора при ФТ ХСН являются Бисопролол и Карведилол (имеет антиоксидантный эффект)

Бисопролол (Конкор, Коронал, Бипрол и др.) - селективный БАБ, без собственной симпатомиметической активности, не обладает мембраностабилизирующим действием. Снижает активность ренина в плазме крови, уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает ЧСС (в покое и при нагрузке). Оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие. Блокируя в невысоких дозах рг адренорецепторы сердца, уменьшает стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает внутриклеточный ток ионов кальция, оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие, угнетает проводимость и возбудимость миокарда, снижает AV-проводимость. Абсорбция бисопролопа составляет 80-90%. Сmах в плазме крови наблюдается через 1-3 часа. Проходит через ГЭБ и плацентарный барьер в незначительной степени, в незначительных количествах выделяется с грудным молоком, 50% дозы метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Т|/2 — 10-12 часов. Около 98% выводится с мочой - 50% в неизменном виде, менее 2% - с желчью. Бисопролол принимают внутрь, утром, натощак, не разжевывая, в начальной дозе 5 мг 1 раз/сутки. При необходимости дозу увеличивают до 10 мг 1 раз/сутки. Макси мальная суточная доза составляет 20 мг/сутки. Лекарственные взаимодействия бисопролола многочисленны.

Диуретики. Диуретики - одна из основных групп ЛС (уровень доказательности А) для лечения ХСН. Предпочтительно используются петлевые (мощная диуретическая активность, эффективны при почечной недостаточности) и калийсберегающие диуретики (эффективны при первичном и вторичном альдостеронизме). Тиазидные и тиазидоподобные диуретики неэффективны при почечной недостаточности, действуют в ограниченном диапазоне доз, обладают более слабой мочегонной активностью по сравнению с петлевыми диуретиками. Однако, в некоторых случаях используются все вышеперечисленные группы мочегонных ЛС.

Фуросемид (Лазикс) - мощный и быстрый "петлевой” диуретик; нарушает реабсорбцию ионов натрия, хлора в толстом сегменте восходящей части петли Генле. Вследствие увеличения выделения ионов натрия происходит вторичное (опосредованное осмотически связанной водой) усиленное выведение воды и увеличение секреции ионов калия в дистальной части почечного канальца. Одновременно увеличивается выведение ионов кальция и магния. На фоне длительного лечения не происходит ослабления эффекта. При ХСН быстро приводит к снижению преднагрузки на сердце посредством расширения крупных вен. Фуросемид снижает АД. Действие фуросемида после внутривенного введения наступает через 5-10 минут; после приема внутрь - через 30-60 минут, максимум действия - через 1-2 часа, продолжительность эффекта - 2-3 часа (при сниженной функции почек действует до 8 часов). В период действия ЛС выведение ионов натрия значительно возрастает, однако после его прекращения скорость выведения уменьшается ниже исходного уровня (синдром "отмены" за счет резкой активации ренин-ангиотензинового и других антинатрийуретических нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез). После приема внутрь абсорбция составляет 60- 70%. Метаболизируется ЛС в печени, выводится почками - 88%, с желчью - 12%. Т1/2 у лиц с нормальной функцией почек и печени составляет 0,5-1,5 часа. Стартовую дозу устанавливают индивидуально. При приеме внутрь начальная доза для взрослых составляет 20-80 мг/сутки (максимально 600 мг/сутки). Для детей разовая доза составляет 1-2 мг/кг (максимально при приеме внутрь для детей составляет 6 мг/кг). При внутривенном (струйном) или внутримышечном введении доза для взрослых составляет 20-40 мг 1 раз/сутки, в отдельных случаях - 2 раза/сутки. Для детей начальная суточная доза для парентерального применения - 1 мг/кг. Побочные действия: гипотония, ортостатическая гипотензия, судороги икроножных мышц, слабость, сонливость, сухость во рту, диспепсия, интерстициальный нефрит, гематурия, снижение потенции, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, дегидратация (риск развития тромбоза и тромбоэмболии), гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз, гиперурикемия (с возможным обострением подагры), гипергликемия, сексуальные дисфункции, нарушения липидного обмена. Лекарственные взаимодействия: при одновременном применении фуросемида с антибиотиками группы аминогликозидов и ванкомицином возможно усиление нефро- и ототоксического действия; при применении с антибиотиками группы цефалоспоринов, существует риск усиления нефротоксичности Фуросемид повышает концентрации в плазме крови гентамицина и тобрамицина. Применение фуросемида с радреномиметиками и ГКС приводит к нарастанию гипокалиемии. Фуросемид уменьшает эффективность гипогликемических средств и инсулина. ИАПФ усиливают антигипертензивное действие фуросемида. При применении с НПВС возможно уменьшение диуретического эффекта ЛС. Фуросемид повышает токсичность сердечных гликозидов. При применении ЛС с соталолом возможна гипокалиемия. При беременности применение фуросемида возможно только в течение короткого времени и лишь в том случае, 83 когда предполагаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск токсических эффектов для плода. Фуросемид может выделяться с грудным молоком и подавлять лактацию. Форма выпуска фуросемида - таблетки по 40 мг и 1% раствор в ампулах по 2 мл. Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон, Верошпилакгон и др.) - калийсберегающий диуретик, конкурентный антагонист альдостерона. Конкурирует с альдостероном за места связывания на цитоплазматических минералокортикоидных рецепторах. Ингибирует альдостерон-регулируемый обмен ионов натрия на ионы калия в собирательных трубочках и дистальных канальцах. Тормозит реабсорбцию ионов натрия через апикальную мембрану клеток почечного эпителия, повышает экскрецию с мочой ионов наггрия, хлора и воды, понижает секрецию и выведение калия (калийсберегающий эффект), магния, мочевины и увеличивает их концентрацию в крови. Обладает умеренным длительным диуретическим эффектом и слабым антигипертензивным действием.

Ингибиторы АПФ (уровень доказательности А). При ХСН назначение всех ИАПФ начинается с малых доз при их постепенном (не чаше, чем 1 раз в 2-3 дня) увеличении до оптимальных доз. При наличии системной гипотонии дозы повышаются не чаше 1 раза в неделю. При подборе дозы ИАПФ необходим контроль над функцией почек и содержанием электролитов в крови через каждые 3-5 дней до их стабилизации, затем через 3 месяца и, далее, через 6 месяцев.

При ХСН БРА назначают и как стартовую терапию, и при непереносимости ИАПФ, но БРА имеют высокую стоимость по сравнению с ИАПФ. Преимущества БРА: плавное медленное начало действия, не ухудшающее коронарный и мозговой кровоток с преимущественным снижением САД и пульсового давления, уникальный профиль во всех применяемых дозовых режимах (при увеличении дозы не происходит увеличения частоты встречаемости побочных эффектов); выше приверженность пациентов к лечению. БРА более эффективно подавляют сердечно-сосудистые и почечные эффекты активации РААС. Значительное преимущество БРА над ИАПФ имеют в лечении женщин, особенно при сочетании АГ и ХСН. БРА для фармакотерапии ХСН назначают в малых дозах (если нет сопутствующей АГ) с обязательным контролем над функцией почек и печени.

Сердечные гликозиды Сердечные гликозиды (уровень доказательности А) в настоящее время применяются для терапии ХСН на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий и при низкой фракции выброса левого желудочка (определяется на УЗИ сердца)

Дигоксин (Ланикор, Дилакор и др.) - сердечный гликозид, блокирует транспортную Na+/KT-АТФ-азу, в результате чего возрастает содержание Na+ в кардиомиоците, что приводит к открытию Са2+-каналов и вхождению Са2+ в кардиомиоциты. Избыток Na+ приводит также к ускорению выделения Са2+ из саркоплазматического ретикулума кардиомиоцита. Повышение концентрации Са2+ приводит к ингибированию тропонинового комплекса, оказывающего угнетающее влияние на взаимодействие актина и миозина. Систола становится более короткой и энергетически экономичной. В результате увеличения контрактильности миокарда увеличивается ударный объем крови. Снижает конечно-диастолический и конечно-систолический объем сердца, что наряду с повышением тонуса миокарда приводит к сокращению его размеров и снижению потребности миокарда в кислороде. Отрицательный дромотропный эффект проявляется в повышении рефрактерности aв узла, что позволяет использовать дигоксин при пароксизмах суправентрикулярных тахикардий и тахиаритмий. При мерцательной тахиаритмии способствует замедлению ЧСС, удлиняет диастолу, улучшает внутрисердечную и системную гемодинамику. Урежение ЧСС происходит в результате прямого и опосредованного действия на регуляцию сердечного ритма. Положительный батмотропный эффект проявляется при назначении су&гоксических доз. Прямое действие заключается в снижении автоматизма синусного узла. Большее значение в формировании отрицательного хронотропного действия имеет изменение рефлекторной регуляции сердечного ритма; у лиц с тахиформой фибрилляции предсердий происходит блокада проведения наиболее слабых импульсов; повышение тонуса n.vagus в результате рефлекса с рецепторов дуги аорты и каротидного синуса при повышении МОК; снижение давления в устье полых вен и правом предсердии (как результат увеличения сократимости миокарда ЛЖ, более полного его опорожнения, снижения давления в легочной артерии и гемодинамической разгрузки правых отделов сердца), устранение рефлекса Бейнбриджа и рефлекторной активации симпатоадреналовой системы (в ответ на увеличение МОК). Дигоксин оказывает прямое вазоконстрикторное действие, которое наиболее четко проявляется, если не реализуется положительное инотропное действие. В то же время косвенный вазодилатирующий эффект (в ответ на повышение МОК и снижение излишней симпатической стимуляции сосудистого тонуса), как правило, преобладаетет над прямым вазоконстрикгорным действием, в результате чего снижается общее периферическое сосудистое сопротивление. Дигоксин принимают внутрь или внутривенно капельно иди струйно (ЛФ для внутривенного введения в нашей стране отсутствует). В процессе лечения выделяют 2 периода; период начальной дигитализации (насыщения) и период поддерживающей терапии. В период начальной дигитализации происходит постепенное насыщение орга

Клинико-фармакологическая характеристика и особенности применения антиаритмических лекарственных средств (классификация Воген-Вильямса, механизмы антиаритмического действия, показания и противопоказания к их применению, контроль за безопасностью).

Согласно общепринятой классификации, предложенной E. Vaug-han-Williams в 1969 г., выделяют следующие классы антиаритмических ЛС.

I класс: ЛС, преимущественно действующие на натриевые каналы: - IA - замедляют скорость деполяризации и удлиняют реполяризацию (хинидина, прокаинамид, дизопирамид); - IB - практически не влияют на скорость деполяризации и укорачивают реполяризацию (лидокаин, фенитоин); - 1C - замедляют скорость деполяризации и практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, этацизин, лаппаконитина гидробромид (аллапинин).

II класс: В-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол, ацебутолол ).

III класс: средства, преимущественно действующие на калиевые каналы и удлиняющие реполяризацию (амиодарон, соталол, нибентан, дронедарон, кватернидин).

IV класс: блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Механизмы действия антиаритмических препаратов

Класс I. Блокаторы натриевых каналов Общее свойство препаратов I класса - их способность блокировать натриевые каналы. Класс IA Препараты этого класса в основном блокируют натриевые каналы, что приводит к замедлению скорости деполяризации, а также умеренно блокируют калиевые каналы, что приводит к умеренному удлинению реполяризации. Препараты IB класса при нормальной частоте ритма достаточно слабо воздействуют на натриевые каналы, но при высокой частоте ритма или в условиях ишемии блокада этих каналов существенно возрастает. Их основной электрофизиологический эффект связан со способностью уменьшать продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода.(используются при лечении желудочковых аритмий). Препараты IС класса относятся к активным блокаторам натриевых каналов, оказывающих выраженное воздействие преимущественно на скорость деполяризации и скорость проведения импульса.

Класс II. В-адреноблокаторы обладают способностью блокировать воздействие катехоламинов на скорость спонтанной диастолической деполяризации клеток - водителей ритма синусового узла, что приводит к снижению ЧСС, а также уменьшают частоту генерации импульсов эктопическими водителями ритма. (3- адреноблокаторы замедляют проведение импульса и увеличивают рефрактерный период атриовентрикулярного узла. В-адреноблокаторы эффективны при аритмиях, возникающих в отделах сердца, находящихся под прямым симпатическим контролем, а также при наджелудочковых аритмиях. Основной недостаток - угроза бронхоспазма при назначении астматикам

Класс III. Блокаторы калиевых каналов Основное электрофизиологическое свойство препаратов этого класса - блокада калиевых каналов и замедление калиевого тока, что приводит к увеличению продолжительности реполяризации. Препараты этого класса мало влияют на скорость деполяризации и скорость проведения импульса, но увеличивают рефрактерные периоды в предсердной и желудочковой ткани. Препараты этого класса эффективны как при суправентрикулярных, так и при желудочковых аритмиях. Недостаток амиодарона - многочисленные и, даже опасные для жизни побочные эффекты, включающие в себя нарушения функции щитовидной железы и легочной фиброз;

Класс IV. Блокаторы медленных кальциевых каналов Препараты этой группы (верапамил и дилтиазем) блокируют медленные кальциевые каналы, которые в основном определяют скорость деполяризации синоатриального и атриовентрикулярного узлов. Блокаторы медленных кальциевых каналов подавляют автоматизм, замедляют проведение и увеличивают рефрактерность синоатриального и атриовентрикулярного узлов. Они особенно эффективны при суправентрикулярных re-entry-аритмиях.
Кроме того, для лечения аритмий применяют также ЛС, не вошедшие в классификацию: • м-холиноблокаторы (атропин): применяют для увеличения ЧСС при брадикардиях; • сердечные гликозиды дигоксин): применяют для контроля частоты желудочковых сокращений при предсердных аритмиях с высокой частотой предсердных сокращений за счет замедления проводимости в атриовентрикулярном узле, например, при мерцательной аритмии; • электролиты (растворы калия, магния, пероральные препараты калия и магния). Препараты магния применяют для лечения желудочковой тахикардии типа пируэт, возникающей по триггерному механизму. Кроме того, пероральные препараты магния могут с успехом применяться для симптоматического лечения желудочковой экстрасистолии у пациентов без органических заболеваний сердца; • аденозина фосфат: применяют в основном для купирования па-роксизмальной наджелудочковой тахикардии; • аклезин*: оказывает антиаритмическое, местноанестезирующее, аналгезирующее, противовоспалительное и седативное действие. Применяют при желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, пароксизмах мерцания или трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (в том числе при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта); • препараты, не обладающие прямыми электрофизиологическими свойствами.

Наиболее опасным побочным эффектом ПАС является возникновение аритмий. Кроме того, ПАС обладают: 1) Мхолиноблокирующим действием (повышает ЧСС, усиление AV проводимости, что может привести к желудочковой аритмии при лечении предсердной средствами IA класса, особенно, дизопирамидом); 2) а-адреноблокирующее действие (снижение АД) у хинидина; 3) «хинидиновый обморок» из-за приступа желудочковой тахикардии; 4) ганглиоблокирующее действие (Снижение АД) у прокаинамида; 5) люпус-синдром (прокаинамид при длительном назначении); 6) легочной фиброз (амиодарон); 7) отложение в роговице (амиодарон); 8) неврологические расстройства: атаксия, тремор, парестезии, головная боль (амиодарон); 9) нарушение функции (чаще, снижение) щитовидной железы (амиодарон); 10) запор, металлический вкус во рту (пропафенон); 11) покраснение лица и бронхоспазм (аденозин).

? Клинико-фармакологическая характеристика и особенности применения лекарственных средств, используемые в лечении нарушений проводящей системы сердца.