Клинико-фармакологическая характеристика и особенности применения лекарственных средств, корригирующие липидный обмен.

Коррекция липидного обмена всегда должна начинаться с борьбы с избыточной массой тела, чему способствует модификация пищевого рациона, и высокая физическая активность. Диетическое питание основывается на следующих принципах: 1. Ограничение продуктов с насыщенными жирами и рост потребления пищи с ненасыщенными жирами, растительными волокнами, флавоноидами, омега-3- полиненасыщенными жирными кислотами и прочее. 2. Сокращение потребления холестерина до 300 мг в сутки. 3. Рост потребления растительной клетчатки. 4. Распределение пищи во времени, влияние на невротические механизмы, связанные с неправильным питанием, вырабатывание полезных навыков, связанных с питанием, их закрепление.

Лечение нарушений липидного обмена проводится путем устранения нарушений липидного профиля плазмы (дислипопротеидемии). При этом полностью учитываются индивидуальные факторы риска атеросклероза (например, сопутствующие патологии), образ жизни и другие особенности. В процессе осуществления программы, нарушение липидного обмена должно быть устранено путем достижения целевых уровней липидов. При этом проводится профилактика заболевания, других факторов риска (артериальное давление, углеводный обмен, концентрация гомоцистеина в крови и прочее).

ЛС, способные нормализовать жировой обмен, получившие название гиполипидемических. Большинство из них снижают уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП, а также триглицеридов и повышают уровень холестерина ЛПВП. Решение о приеме гиполипидемических ЛС обязательно должно согласовываться с врачом. Он же должен выбрать оптимальное для каждого пациента ЛС, режим приема и суточную дозу.

Сталины - группа лекарственных средств, предназначенных для снижения концентрации «холестерина» (ЛПНП, ЛПОНП, ТГ) в крови человека. Ниже приведены основные представители. С10АА ингибиторы метилглютарил-СоА редуктазы («статины»): Симвастатин, Ловастатин, Правастатин, Флувастатин, Аторвастатин, Церивастатин, Розувастатин, Питавастатин. Ингибиторное действие статинов основывается на агонизме по отношению к редуктазе HMG-CoA, тем самым они уменьшают концентрации ЛПОНП в большей степени, чем другие препараты, снижающие уровень холестерина. Кроме того, они нормализуют концентрацию триглицеридов у пациентов с гипертриглицеридемией. Статины хорошо переносятся, и их применение характеризуется достоверными показателями безопасности. Клинические исследования у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и без нее, с высоким и с нормальным уровнем холестерина неизменно демонстрировали, что статины уменьшают относительный риск тяжелых осложнений ИБС приблизительно на 30%, при этом абсолютный положительный эффект сильнее выражен в группе пациентов с повышенным исходным риском. Такой результат объясняют положительным действием на липопротеины плазмы, на функцию эндотелия, на строение и стабильность бляшек, а также подавлением тромбоза и воспаления.

Показания к назначению статинов: • высокая гиперхолестеринемия (гетерозиготная или высокая ненаследственная), рефрактерная к диетотерапии минимум в течение 3 месяцев; • преходящая гиперхолеслеренемия при высоком коронарном риске. Статины назначают (без оценки липидограммы) в раннем госпитальном периоде больным с ОКС, ИМ, а также больным среднего возраста с АГ и дополнительными ФР (даже при нормальном или слегка повышенном уровне атерогенных; ЛПНП), • наличие стабильной стенокардии на фоне постинфарктного кардиосклероза, инсульта в анамнезе, СД, атеросклероза периферических артерий и пожилого возраста. Назначение статинов при стабильной стенокардии без определения исходной липидограммы (ХСЛПНП и ХС неЛПВП) необоснованно. К

ритерии эффективности гиполипидемических средств. Оценивают по динамике липидов: • общий ХС < 5 ммоль/л • ХС ЛПНП < 3 (2,5) моль/л • ТГ < 1,7 ммоль/л • ХС ЛПВП > 1 ммоль/л

Побочные эффекты также усиливаются при повышении их дозы. Назначают статины 1 раз в сутки. Препарат лучше принимать вечером, во время ужина, перед сном (так как максимальный синтез ХС идет ночью). Через 1 месяц (к этому времени развивается максимальный эффект статинов) следует провести контроль ОХС и других липидов. При достижении целевого уровня переходят на прием поддерживающих доз, осуществляя контроль за уровнем липидов 1 раз в 6 месяцев. Если целевой уровень не достигнут, то увеличивают суточную дозу статина в 2 раза, что дает дополнительное снижение уровня ХС и ЛПНП на 6%. Большие дозы не столь существенно снижают уровень ОХС, ХС и ЛПНП по сравнению с обычными дозами. При отсутствии должного эффекта - увеличивают дозу до максимально разрешенной (80 мг/сут в 2 приема); заменяют один статин на другой, более сильный (например, на аторвастатин, розувастатин), или переходят на комбинированную терапию. Статины обычно хорошо переносятся при длительном приеме и побочные явления очень редки (они противопоказаны при беременности), Лишь 3% пациентов при 5-летнем непрерывном использовании прекратили прием статинов из-за побоч комбинации статинов и фибратов (прежде всего с гемфиброзилом). Перед началом такой комбинированной терапии следует убедиться в том, что у пациента нет патологии почек;

• легкие расстройства ЖКТ (диарея, запоры, вздутие живота, горечь во рту); усталость, головная боль и нарушения сна.

АТОРВАСТАТИН (липримар, аторис, липромак, азтор,торвакард). Действующее вещество и форма выпуска: аторвастатин таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 мг, 20 мг, 40 мг. Фармакологические свойства:

Фармакодинамика. Аторвастатин является селективным конкурентным ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы - фермента, превращающего З-гидрокси-З-метилглутарилкюнзим А в мевалоновую кислоту, являющуюся предшественником стеролов, включая холестерин. Аторвастатин снижает концентрацию холестерина и липопротеинов в плазме крови за счет угнетения ГМГ-КоА-редуктазы ингибитора, синтеза холестерина в печени и увеличения числа «печеночных» рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Аторвастатин снижает синтез и концентрацию холестерина-ЛПНП, общего холестерина, апо-В у пациентов с гомозиготной и гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, первичной гиперхолестеринемией и смешанной гиперлипидемией. Вызывает также снижение концентрации холестерина-ЛПОНП и ТГ и повышение концентрации холестерина-ЛПВП и алолипопротеина А (апо-А). У пациентов с дисбеталипопротеинемией снижает концентрацию липопротеин болизм ЛПНП, это приводит к угнетению продукции ЛПОНП, снижая общее количество ЛПОНП и ЛПНП.

Розувастатин уменьшает содержание общего холестерина, холестерина-ЛПВП, холестерина-ЛПНП, холестерина ЛПОНП, ТГ-ЛПОНП, аполипопротеина В (АпоВ), ТГ, соотношения общий холестерин/холестерин-ЛПВП, холестеринЛПНП/холестерин-ЛПВП, АпоВ/АпоА-1, холестерин-неЛПВП/холестерин-ЛПВП, увеличивает содержание АпоА-I, холестерина-ЛПВП. Гиполипидемические эффекты розувастатина прямо пропорциональны величине принятой дозы. Положительные эффекты развиваются в течение 1 недели после начала лечения, через 2 недели достигает 90% от максимального эффекта, через 4 недели развивается максимальный эффект и остается постоянным. Розувастатин эффективен у взрослых пациентов без гипертриглицеридемии или с гиперхолестеринемией, в том числе и у пациентов с семейной гиперхолестеринемией и сахарным диабетом. Аддитивный эффект розувастатина отмечается при сочетании с фенофибратом и никотиновой кислотой. Биодоступность розувастатина составляет 20%. Пиша понижает скорость всасывания ЛС. С белками плазмы (в основном с альбумином) связывается на 90%. Максимальная концентрация достигается через 3-5 часов. Накапливается в печени. Розувастатин проникает через плацентарный барьер. Объем распределения розувастатина составляет 134 л. В печени метаболизируется 10% принятой дозы. Основным метаболитом является Nдисметил, который обладает активностью в 2 - 6 раз меньше розувастатина; другие метаболиты (лактоновые метаболиты) являются фармакологически неактивными. Средний геометрический плазменный клиренс составляет 50 л/ч. Период полувыведения розувастатина составляют 19 часов (при повышении дозы ЛС период полувыведения не изменяется). Выводится ЛС в основном с фекалиями в неизмененном виде (90%); остальная часть выводится почками с мочой. При проведении гемодиализа розувастатин не выводится. Способ применения и дозы: принимают внутрь. Рекомендуемая начальная доза составляет 5-10 мг 1 раз/сутки. При необходимости доза может быть повышена до 10-20 мг через 4 недели. Повышение дозы до 40 мг возможно только у пациентов с тяжелой гиперхолестеринемией и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (особенно у пациентов с семейной гиперхолестеринемией) при недостаточной эффективности в дозе 20 мг и при условии контроля врача. Противопоказания: заболевания печени в активной фазе (включая стойкое повышение активности печеночных трансаминаз или любое повышение активности трансаминаз более чем в 3 раза по сравнению с ВГН), выраженные нарушения функции почек