Фармакотерапия гипертонического криза.

Альфа-адреноблокаторы.

Препараты, обладающие способностью экранировать постсинаптические альфа-адренорецепторы от контакта с медиатором (норадреналин) или адреномиметиками, циркулирующими в крови (эндогенный адреналин, лекарственные средства), делят на селективные альфа1-адреноблокаторы (алфузозин, празозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин и др.) и неселективные, блокирующие и альфа1-, и альфа2-адренорецепторы (фентоламин, троподифен, алкалоиды спорыньи и их производные, ницерголин, пророксан, бутироксан и др.). Препараты этой группы препятствуют прохождению сосудосуживающих импульсов через адренергические синапсы и вызывают за счет этого расширение артериол и прекапилляров.

По механизму гипотензивного действия a1-блокаторы представляют собой «чистые» вазодилататоры. В результате блокады a1-адренорецепторов достигается дилатация как резистивных (артериальных), так и емкостных (венозных) сосудов, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и снижение АД. Вследствие периферической вазодилатации одновременно артерий и вен наблюдается небольшая рефлекторная стимуляция сердечного выброса за счет модуляции высвобождения норадренолина неблокированными а1-адренорецепторами. Эти гемодинамические эффекты проявляются в покое и при физических нагрузках, чем контрастируют с β-адреноблокаторами. Гипотензивное действие a1-блокаторов не сопровождается повышением активности ренина плазмы. Гипотензивный эффект a1-блокаторов может сопровождаться развитием рефлекторной тахикардии, так как пресинаптические a2-рецепторы остаются не блокированными; либо вследствие антагонизма к центральным a1-адренорецепторам, которые подавляют рефлекторную тахикардию. Достоверное увеличение ЧСС отмечается после приема первой дозы, особенно в положении стоя; при длительном применении ЧСС существенно не изменяется. Основным недостатком гипотензивного действия a1-блокаторов является быстрое развитие толерантности.

Фармакокинетика: а1-блокаторы являются липофильными препаратами, хорошо и полностью всасываются после приема внутрь; биодоступность составляет 50-90%. Время достижения максимальной концентрации (Tmax) несколько различается - от 1 ч у празозина до 3 ч у доксазозина, что влияет на скорость развития гипотензивного эффекта и его переносимость. Уровень максимальной концентрации (Стах) дозозависим. а1-блокаторы высоко связываются с белками плазмы (98-99%), преимущественно с альбуминами и а1-кислым гликопротеином и имеют большой объем распределения. а1-блокаторы подвергаются активной печеночной биотрансформации с помощью микросомальных ферментов (цитохрома Р450). Активный метаболит празозина имеет клиническое значение в гипотензивном действии. Празозин имеет высокий печеночный клиренс (в т.ч. пресистемный), печеночный клиренс доксазозина и теразозина не коррелирует со скоростью печеночного кровотока и значительно меньше, чем у празозина. Экскретируются a1-блокаторы преимущественно с желчью (более 60%) в неактивном виде; почечный клиренс имеет меньшее значение. Важное значение для продолжительности гипотензивного действия а1-блокаторов имеет Т1/2: длительный Т1/2 имеют теразозин и доксазозин.

Показания: при АГ (празозин, теразозин, доксазозин) в качестве препаратов 2 ряда, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (альфузозин, тамсулозин).

Противопоказания: гиперчувствительность, гипотония, беременность (категория С), кормление грудью, детский возраст.

Наиболее значимые побочные эффекты a1-адреноблокаторов - гипотензия и ортостатический коллапс.

Ингибиторы ренина.

Первый препарат из данного класса – алискирен.

Механизм действия. Алискирен, ингибируя ренин, препятствует синтезу ангиотензина II и, тем самым, предотвращает его вазоконстрикторное действие.

Показания к применению. Артериальная гипертензия.

Не рекомендуется применение при установленной непереносимости компонентов таблеток или тяжелой почечной и печеночной недостаточности. С осторожностью он назначается пациентам с патологией почек, декомпенсированным СД, гиперкалиемией, беременности.

Нежелательные реакции. Острая почечная недостаточность, диарея, гиперкалиемия, тяжелые формы аллергических реакций, синдром Стивенса-Джонсона, периферические отеки, выраженная артериальная гипотензия и др.

Антагонисты альдостерона

Антагонисты альдостерона – это препараты, которые блокируют альдостероновые рецепторы (приводя к повышению экскреции натрия, хлора и воды, торможению выведения калия и мочевины в почках) и оказывают диуретическое, антигипертензивное и калийсберегающее действия. В эту группу препаратов входят спиронолактон ( Верошпирон, Верошпилактон ) и канреноат калия (Альдактон).

Механизм. Антагонисты альдостерона (спиронолактон и канреноат калия) конкурентно связываются с альдостероновыми рецепторами, что приводит к повышению экскреции натрия, хлора и воды, торможению выведения калия и мочевины в почках. Поэтому препараты этой группы обладают диуретическим, антигипертензивным и калийсберегающим эффектами.

Фармакокинетика. После приема внутрь спиронолактон быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Биодоступность препарата составляет 100 %. Время достижения максимальной концентрации после приема — 2-6 ч. Спиронолактон связывается с белками плазмы крови на 98 %. Препарат подвергается интенсивной биотрансформации в печени с образованием активных метаболитов: 7-α-тиометилспиронолактона и канренона. Период полувыведения спиронолактона - 13-24 ч. Выводится преимущественно с мочой (50% - в виде метаболитов, 10% - в неизменном виде) и частично - с калом. При циррозе печени и сердечной недостаточности продолжительность периода полувыведения спиронолактона увеличивается без признаков кумуляции, вероятность которой выше при хронической почечной недостаточности и гиперкалиемии.

Противопоказания

· Болезнь Аддисона.

· Гиперкалиемия.

· Гипонатриемия.

· Хроническая почечная недостаточность.

· Беременность.

· Повышенная чувствительность к препаратам этой группы.

Побочка: Со стороны пищеварительной системы:Тошнота.Рвота.Боль в животе.Диарея.Запоры.

Со стороны ЦНС:Головокружение.Сонливость.Головная боль.Заторможенность.Атаксия.

Со стороны обмена веществ:Повышение концентрации мочевины.Гиперкреатининемия.Гиперурикемия.

Со стороны системы кроветворения:Мегалобластоз.Агранулоцитоз.Тромбоцитопения.

Со стороны эндокринной системы:Гинекомастия.Нарушения эрекции.Дисменорея.Аменорея.

Аллергические реакции:Крапивница.Сыпь.Зуд.

Для лечения гипертонических кризов применяют следующие парентеральные препараты.

• Вазодилататоры : - эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности левого желудочка); - нитроглицерин 5-100 мкг/мин (предпочтителен при остром коронарном синдроме и острой недостаточности левого желудочка); - нитропруссид натрия 0,5-10 мкг/кг в 1 мин (препарат выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление).

• В-адреноблокаторы .

• Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому). • Диуретики (фуросемид при острой недостаточности левого желудочка).

• Нейролептики (дроперидол).

• Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).

При лечении больных с гипертоническим кризом следует помнить, что быстрое снижение АД может провоцировать развитие недостаточности мозгового кровообращения или другие опасные осложнения. При впервые выявленном неосложненном гипертоническом кризе у больных с неясным генезом артериальной гипертензии, при некупирующемся гипертоническом кризе, при частых повторных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение стационара.

Клиническая фармакология антиангинальных и антиишемических лекарственных средств: β-адреноблокаторы.

См. выше. Антиангинальный эффект (3-адреноблокаторов объясняют следующими возможными механизмами:

• уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, АД и сократимости миокарда;

• увеличением коронарного кровотока за счет удлинения времени диастолической перфузии в условиях снижения ЧСС;

• улучшением коллатерального кровотока, перераспределением кровотока в зоны ишемии миокарда;

• уменьшением микрососудистых повреждений миокарда;

• стабилизацией клеточных и лизосомальных мембран;

• улучшением высвобождения кислорода из оксигемоглобина;

• торможением агрегации тромбоцитов.

Антиангинальное действие (3-адреноблокаторов широко используют при стабильной и нестабильной стенокардии, а также при остром инфаркте миокарда. И хотя антиангинальное действие относится к группоспецифическому свойству всех (З-адреноблокаторов, результаты многочисленных мультицентровых исследований показали, что только липофильные радреноблокаторы без ВСМА способны снижать риск развития острого инфаркта миокарда у больных ИБС, обеспечивая как первичную, так и вторичную профилактику развития данного осложнения. Гидрофильные (3- адреноблокаторы и p-адреноблокаторы с ВСМА не влияют на прогноз больных ИБС. Поэтому эксперты Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца относят p-адреноблокаторы к препаратам первого ряда при лечении стабильной стенокардии