ТЕМА № 21. СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ
Желудочные кровотечения неязвенного происхождения могут быть связаны с раком желудка, полипами, геморрагическим гастритом, острыми стрессовыми язвами, артериовенозной мальформацией, синдромом Маллори-Вейса и другими причинами. Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта развиваются при геморрое, злокачественных опухолях ободочной и прямой кишки, дивертикулезе толстой кишки, неспецифическом язвенном колите, опухолях тонкой кишки и ряде редких заболеваний, приводящих к развитию кровотечения (полипы ободочной кишки, туберкулез и сифилис толстой кишки, дивертикул Меккеля). Особую группу патологических состояний, являющихся относительно частой причиной острых желудочно-кишечных кровотечений составляют болезни крови и кровеносных сосудов и другие системные заболевания (болезни Верльгофа, Шенлейна-Геноха, лейкозы, атеросклероз, гипертоническая болезнь, лимфогранулематоз). Следует выделить еще одну группу заболеваний органов, располагающихся вблизи пищеварительного тракта, приводящих к появлению крови в его просвете. Это разрывы аневризм аорты, селезеночной артерии, артерий желудка и кишечника; гемобилия после закрытой или открытой травмы печени, вследствие аррозии сосудов печени при ее абсцессах; гнойный панкреатит, осложнившийся образованием желудочной фистулы и аррозией сосудов желудка или селезенки. Патогенетический принцип систематизации острых желудочно-кишечных кровотечений является основным и ведущим. Поэтому выделяют две основные группы: язвенные и неязвенные геморрагии. В количественном отношении обе эти группы являются почти равнозначными. Неязвенные острые желудочно-кишечные кровотечения очень разнообразны по своему происхождению. Выделяют следующие патогенетические группы кровотечений:: острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевой этиологии, кровотечения при эрозивном геморрагическом гастрите, кровотечения из вен пищевода при портальной гипертензии, кровотечения при геморрое, эрозивные кровотечения из пищеварительного тракта, кровотечения при гипертонической болезни и атеросклерозе, кровотечения при дивертикулах пищеварительного тракта, кровотечения при системных заболеваниях крови, кровотечения при инфекционных заболеваниях, кровотечения при интоксикациях, кровотечения при механических повреждениях слизистых оболочек пищеварительного тракта и других более редких заболеваниях (болезнь Рандю - Ослера, разрыв аневризмы аорты, гломусная опухоль, гемобилия, коагулопатия потребления и острый фибринолиз, химический ожог пищевода). Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеют важное практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. При выборе тактики хирург должен придавать важное значение не только происхождению, но и локализации источника кровотечения. Объединение заболеваний по локализации имеет важное практическое значение при проведении дифференциального диагноза, а также при выборе тактики хирурга, особенно при определении показаний к экстренному хирургическому вмешательству. Острые желудочно-кишечные кровотечения следует дифференцировать с кровотечениями из дыхательных путей, поскольку последние могут симулировать острые желудочно-кишечные кровотечения. Кровотечения из дыхательных путей возникают при повреждении слизистой оболочки, гипертонической болезни, заболеваниях крови, новообразованиях, кавернозном туберкулезе, абсцессах легких и бронхоэктазиях. Острые кровотечения из тонкой кишки развиваются при: раке, тромбозе мезентериальных сосудов, острой язве, язвенном энтероколите, забрюшинной лимфосаркоме, болезни Рандю—Ослера, а также при дивертикуле Меккеля, полипозе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации, доброкачественных новообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови. Острые кровотечения из толстой кишки возникают при: при раке, колите, полипозе, дизентерии, дивертикуле, острой язве, холере, туберкулезе, инвагинации, тромбозе мезентериальных сосудов. Острые кровотечения из прямой кишки и анального канала наблюдают при: геморрое, раке, анальных трещинах, повреждениях прямой кишки, полипе, выпадении прямой кишки, специфических и неспецифических язвах, проктите, остром и хроническом парапроктите, после биопсии. В тактике лечения острых желудочно-кишечных кровотечений большое значение имеет степень кровопотери, определяющая состояние больного. Для определения степени кровопотери необходимо использовать: 1) сведения, полученные от больного, его родственников, окружающих и медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных единицах (литрами, стаканами, тазами и т. д.); 2) данные осмотра: окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень АД и ЦВД; 3) относительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя); 4) уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы. В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые— оккультные кровотечения, которые можно определить лишь с помощью реакции Грегерсена. Явные геморрагии могут быть острыми и хроническими, впервые возникшими и повторными. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают однократными и многократными (рецидивирующими). Последний тип кровотечений представляет наибольшую опасность для жизни пациента. Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничем не отличаются от впервые появившегося кровотечения. Кровотечения, рецидивирующие в течение короткого времени, исчисляемого часами и даже минутами, вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно опасными. Принято выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень кровопотери: количество эритроцитов выше 3500000, уровень гемоглобина больше 60 ед., гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, артериальное давление выше 110 мм рт. ст. Средняя степень кровопотери: количество эритроцитов в пределах 250000—3500000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ед., гематокритное число от 25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление от 100 до 110 мм рт. ст. Тяжелая степень кровопотери: количество эритроцитов меньше 2500000, уровень гемоглобина ниже 50 ед., гематокритное число ниже 25%, частота пульса выше 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. Диагностический алгоритм при неязвенных желудочно-кишечных кровотечениях включает: 1. фиброгастродуоденоскопию; 2. рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта; 3. введение назогастрального зонда; 4. ангиографию; 5. радиоизотопное сканирование. Показания к операции: 1) Продолжающееся кровотечение в момент поступления, неэффективность консервативного лечения; 2) Профузное кровотечение, особенно при наличии гипотензии. Оперативное лечение показано: - при продолжающемся кровотечении, несмотря на повторные гемотрансфузии; - при наличии тяжелых синдромов, течение которых может ухудшиться (например, при синдроме коронарной недостаточности или синдроме сосудисто-мозговой недостаточности); 3) Рецидив кровотечения;
Популярное: Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (206)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |