Распределение различных нервов на ушной раковине

Вопросам иннервации ушной раковины и ее связи с центральной нервной системой многие авторы придают большое значение, так как без этого невозможно объяснить наблюдаемые на практике рефлекторные эффекты при воз­действии на ухо. Однако специальные исследования по этому вопросу пока выполнены крайне недостаточно и мно­гие выводы получены при помощи косвенных наблюде­ний; слабо использованы также данные анатомии и физио­логии нервной системы.

Среди опубликованных в последние годы работ заслу­живают внимания исследования В. И. Квирчишвили (1966), хотя они не касаются непосредственно иннервации уха.

Недостаточно аргументирована точка зрения Е. С. Вельховер (1972) о возможности передачи по тройничному, блуждающему и третьему шейному нервам афферентных сигналов от внутренних органов и частей тела к точкам уха и в кору больших полушарий. Если согласиться с мне­нием автора, следует признать, что тройничный нерв, на­пример, может действительно передавать сигналы от внут­ренних органов к уху, причем в антидромном направлении,то есть от сенсорного ядра на периферию. Непонятно, от­куда тройничный нерв вообще берет афферентные сигналы or внутренних органов?

Проблема отраженных висцеральных реакций, в част­ности боли, на разные участки тела давно уже исследуется и подробно рассматривается в специальной литературе по нейрофизиологии (В. Н. Черниговский, 1960, 1967; Р. А. Дуринян, 1965; Ruch, Patton Woodbury, Towe, 1976);функциональной нейроанатомии (Crosby, Humphrey, Lau•er, 1962); теоретической неврологии (Curtis, Jacobson, Marcus, 1972).

Хотя эти исследования выполнялись не для решения фундаментальных проблем рефлексотерапии, однако полу­ченные данные могут быть использованы в полной мере и для объяснения механизмов рефлексотерапии. Без привлечения данных литературы по нейрофизиологии и нейроана­томии теоретические проблемы рефлексотерапии решить НЕВОЗМОЖНО.

Многие авторы, пишущие о разных аспектах рефлексо­терапии, в основном повторяют традиционные каноны, оставаясь в плену устаревших, архаических представле­ний, и делают лишь робкие шаги, чтобы подняться на со­временный научный фундамент.

Для того, чтобы систематизировать данные литературы по иннервации ушной раковины и распределении нервов в различных ее участках, составлена таблица 1.

Таблица I Нервы ушной раковины и области их иннервации

Одним из наиболее крупных афферентных нервов уш­ной раковины является ушновисочный нерв (п. auriculotemporalis), который отходит двумя корешками от третьей— нижнечелюстной ветви (п. mandibularis) тройничного нер­ва и содержит чувствительные и секреторные волокна (к околоушной железе). Направляясь кзади и вверх, нерв располагается впереди слухового прохода и заканчивается мелкими веточками в коже височной области (табл. 1, рис. 4).

На своем пути ушно-височный нерв отдает ряд ветвей к суставной сумке височно-нижнечелюстного сустава и околоушной железе (секреторные).

На уровне уха ушно-височный нерв дает несколько наи­более крупных ветвей, которые и направляются к ушной раковине. К ним принадлежат нервы наружного слухового прохода (п. п. meatus acustici externi), которые в виде двух веточек проникают в стенку наружного слухового прохода на гранлце между его костной и хрящевой частью и иннервируют кожу наружного слухового прохода в передней и передне-верхней части.

Эти нервные веточки можно рас­сматривать как систему иннервации ушной раковины лишь частично, так как только их конечные ветвления до­стигают начала наружного слухового прохода (роп.s. acusticus externus), чаши раковины (cimbala conchae) и корня завитка.

RHIiXULAHS:

-• И FAC1AUS /VB/

- • GUBSawmBBK IW

- н waus/^'

Рис. 4. Нервы ушной раковины и их топография: 1—ушно-височный нерв, образованный мандибулярной ветвью тройничного нерва (V па­ра), 2 — большой ушной и малый затылочный нервы, образованные нервами шейного сплетения (Сд—Сд), 3 — ушные ветви лицевого (VII) — точки, языкоглоточного (IX) — пунктир и блуждающего (X) — сплошная линия — нервов (см. таблицу 1).

Главными нервами ушной раковины (рис. 4), принадле­жащими тригеминальной системе, являются передние уш­ные нервы (п. п. auriculares anteriores), которые отходят чаще двумя ветвями от ушно-ви сочного нерва и направля­ются к переднему отделу ушной раковины в область ко­зелка и, частично, завитка и трехсторонней выемки.

Согласно данным В. П. Воробьева (1942), ушно-височ­ный нерв на уровне расположения уха соединяется с лице­вым нервом {п. facialis) небольшими ветвями, которые но­сят название анастомотических ветвей с лицевым нервом (г. г. anastomotici cum n. faciale). Эти ветви являются чувствительными волокнами лицевого нерва.

Следовательно, наряду с передними ушными нервами тригеминального происхождения в иннервации переднего отдела наружной поверхности уха участвуют чувствитель­ные ветви лицевого нерва (рис. 4).

Об участии чувствительных веток лицевого нерва в иннервации наружной поверхности уха говорится в специ­альной анатомической литературе последних лет (Сигtis В., Jacobson, Marcus, 1972;Chusid, 1970;Crosby, Hamphrey, Lauer, 1962). Подробный анализ вопросов иннервации. ушной раковины представлен в работе Bourdiol (1975),. где подтверждается участие лицевого нерва. То же самое признают и другие специалисты в области рефлексотерапии (Д. М. Табеева, Л. М. Клименко, 1976; В. Г. Вогралик,. М. В. Вогралик, 1978; Э. Д. Тыкочинская, 1979).

Следующие крупные нервы (табл. 1., рис. 4) соматиче­ской афферентной системы, участвующие в иннервации уха, это большой ушной нерв (п. auricularis magnus) и малый затылочный нерв (п. occipitalis minor). Оба этих нерва начинаются от шейного сплетения (plexus cervicalis) и, поднимаясь вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы,. выходят в затылочную область и дают ветви к ушной ра­ковине.

Большой ушной нерв — это наиболее крупный нерв шейного сплетения (Р. Д. Синельников, 1974), который на­чинается от третьего, иногда и четвертого, шейных нервов (Су—С^). Выходя изпод грудиноключнчно-сосцевидной мышцы на ее поверхность, нерв направляется слегка впе­ред и вверх к ушной раковине и делится на две, переднюю и заднюю, ветви. Передняя ветвь (г. anterior) большого ушного нерва разветвляется на множество веток в коже области околоушной железы; иннервирует внутреннюю поверхность ушной раковины, затем, прободая ее, выходит на наружную поверхность в виде нескольких веточек. Здесь они иннервируют большую часть мочки уха, часть завитка, желоба завитка (скафа), противозавитка, трех­сторонней выемки, края полости раковины (рис.4).

Таким образом, передняя ветвь большого ушного нерва обеспечивает афферентную иннервацию внутренней поверхности уха и почти всей наружной поверхности за исключе­нием дна полости раковины. Отдельные ветви этого нерва "иннервируют также область за ухом (над сосцевидным отростком).

Задняя ветвь (г. posterior) большого ушного нерва раз­ветвляется преимущественно в коже внутренней поверхно­сти уха и за ухом. Отдельные ветви переходят на наружную поверхность и иннервируют части завитка, противозавитка и трехсторонней выемки.

Малый затылочный нерв (п. occipitalis minor) тоже участвует в иннервации ушной раковины и берег начало от второго и третьего шейных нервов (Cg—Cg). Этот нерв располагается кзади от большого ушного нерва и дает ряд разветвлений, которые направляются преимущественно в затылочную область. Одна ветвь направляется к задней стороне уха и образует здесь две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь иннервирует верхний полюс внутренней поверхности ушной раковины и, проникая на наружную поверхность, заканчивается в области завитка и трехсто­ронней выемки.

Нижняя ветвь иннервирует остальную часть внутренней поверхности уха и , переходя по завитку на наружную по­верхность, иннервирует часть завитка и желобок (рис. 4).

Малый затылочный нерв имеет анастомозы с большим ушным и лицевым нервами. При помощи соединительных веточек (г. г. communicantes) нервы шейного сплетения, в том числе: большой ушной нерв и малый затылочный нерв, соединяются с симпатическим стволом (truncus sympathicus); причем ветви первых трех шейных нервов (С,—Сд) соединяются с верхним шейным узлом симпатического ствола (ganglion cervicale superius trunci sympathici), a четвертого (?4)—со средним шейным узлом (ganglion cervi­cale medium) или с симпатическим стволом (Р. Д. Синель­ников, 1974).

Наличие таких связей означает, что потенциально возбуждение, возникающее в афферентных волокнах шей­ных нервов ушной раковины при воздействии на точки уха, может передаваться в симпатические ганглии и затем распространяться по всей симпатической цепочке.

Таким образом, в соматической афферентной иннервации ушной раковины участвуют ветви тройничного (краниаль­ного) нерва и ветви шейного (спинального) сплетения. И те и другие нервы ушной раковины имеют анастомозы с чувствительными (афферентными) волокнами лицевого нерва (VII краниальный). Наконец, нервы шейного сплетения анастомозируют с симпатической системой.

Следовательно, в орбиту аурикулярной афферентации потенциально могут вовлекаться волокна V и VII нервов, спинальные волокна шейного сплетения, симпатическая цепочка и периваскулярные симпатические волокна.

Висцеральная афферентная иннервация уха осущест­вляется волокнами блуждающего (X) и языкоглоточного (IX) нервов (табл. 1, рис. 4). Блуждающий нерв (п. vagus) у самого своего начала, при выходе из яремного отвер­стия черепа, образует отдельную ветвь, которая направля­ется к ушной раковине (г. auricularis). Здесь же к этому нерву присоединяется небольшая веточка от языкоглоточ­ного нерва (п. giossopharyngeus), который, как и блуждаю­щий нерв, выходит из яремного отверстия.

Ушная ветвь блуждающего нерва вместе с веточкой:

языкоглоточного нерва (г. communicans cum ramo auriculari п. vagi) направляется кзади и вверх, следует по по­верхности яремной вены и проходит через канавку сосце­видной кости. В толще пирамиды височной кости к этим двум нервным ветвям присоединяется еще ветвь от лицевого. нерва (Crosby, Hamphrey, Lauer, 1962), после чего уш­ная ветвь блуждающего нерва вместе с присоединивши­мися сателлитами выходит из костного канала, направляет­ся в сторону уха и здесь делится на две ветви. Эти нервы подходят с внутренней стороны уха и иннервируют ее, за­ходят в наружный слуховой проход и разветвляются в. задней стенке, достигая начала слухового прохода и области козелка. Часть ветвей прободают ушную раковину и пере­ходят на наружную поверхность, иннервируя преимуще­ственно полость раковины (cimbala et cavum conchae), ножку завитка и, по-видимому, трехстороннюю выемку. Таким образом, область раковины наружного уха, наруж­ный слуховой проход и выемку, образованную ножками противозавитка, иннервируют висцеральные афференты блуждающего и языкоглоточного нервов вместе с проме­жуточным (лицевым) нервом (рис. 4).

Многие авторы полагают, что аурикулярную ветвь блуждающего нерва впервые описал Bossy (1958). На са­мом деле В. П. Воробьев в своем известном атласе описал этот нерв еще в 1942 г. Подробное описание чувствитель­ной иннервации уха человека ветвями языкоглоточного нерва дал Larsell (1957).

Характер волокон лицевого нерва, участвующих в иннервации уха, пока не исследован. Скорее всего эти афференты могут быть волокнами промежуточного нерва {п. intermedius) и представлять собой висцеральные афференты. Это предположение не лишено оснований, так как сенсорное ядро блуждающего нерва (п. tractus solitarii) одновременно является сенсорным ядром языкоглоточного и лицевого нервов, точнее—промежуточного нерва (см. рис. 10 и 11.). Об участии именно промежуточного нер­ва говорит Bourdiol (1975).

Вопросы иннервации уха исследовались не только ана­томическими методами, но и путем сопоставления данных клинических наблюдений при воздействии на отдельные области или точки уха.

Nogier (1969) пришел к выводу о богатстве иннервации ушной раковины и наличии представительства чувствитель­ности внутренних органов в области раковины. Эти данные подтвердили Jarricot (1969); Jarricot, Pellin (1971), однако расположение проекций тех или иных внутренних органов или, точнее, висцеральных функций отличается от того, что представил Nogier.

Bossy (1959), исследуя иннервацию ушной раковины анатомически, пришел к выводу, что из висцеральных афферентов участвует только блуждающий нерв. Приме­нив нейроэмбриологические исследования он (Bossy, 1971) уточнил свои первоначальные данные и представил топографическую карту уха с представительством конечно­стей, позвоночника и ряда внутренних органов, распределе­ние которых в области раковины в целом соответствует новейшим картам, хотя есть и серьезные расхождения по сравнению с картой топографии внутренних органов, со­ставленной Nogier (1970) в тот же период. Bossy признает в качестве афферентных систем ушной раковины три боль­ших источника: тройничный нерв (третья ветвь — Vg);

блуждающий нерв (X), 2—3 нервы шейного сплетения <Сд—Сз). Эту точку зрения признает Kropej (1976). Одна­ко она противоречит как данным других специалистов по аурикулотерапии, так и данным специальной нейроанатомической литературы, о чем речь шла выше.

В специальных клинических и анатомических исследо­ваниях иннервации ушной раковины (Sedane, 1974) было доказано, что к афферентным нервам уха относятся ветви тройничного (V), языкоглоточного (IX), блуждающего (X) и шейного сплетения (Qi—Сз).

Большой интерес представляет точка зрения Bourdiol (1975) о принципах множественной иннервации ушной ра­ковины, которая опирается на данные эмбриогенеза. Такой подход является научно вполне обоснованным и позволяет видеть то, что невозможно установить при рассмотрении уже сформировавшегося организма. Еще более плодотвор­ным является филогенетический подход к рассмотрению проблем формирования той или иной структурно-функцио­нальной системы в организме, так как онтогенез повторяет в ускоренном и редуцированном виде филогенез. Для того чтобы понять причины формирования сложной, множест­венной, разнообразной иннервации ушной раковины, не­обходим глубокий ретроспективный взгляд на эволюцию позвоночных; необходимо рассмотреть данные сравнитель­ной анатомии и физиологии позвоночных.

Уже на основании онтогенетического анализа Bourdiol пришел к выводу, что сложная и множественная иннерва­ция уха объясняется тем, что отдельные части ушной ра­ковины формируются из анатомически различных образо­ваний в процессе эмбриогенеза и только потом сливаются как нечто целое в виде наружного уха. В связи с этим на поверхности уха возникают области со смешанной иннер­вацией ветвями различных нервов, и эти «гибридные» области уха потенциально должны обладать наиболее вы­раженными рефлексогенными возможностями. Некоторые доказательства нам удалось получить в экспериментах на животных, о чем будет сказано ниже.