Ситуационные задачи – ГИНЕКОЛОГИЯ.

Ситуационные задачи – АКУШЕРСТВО.

ЗАДАЧА №1.

В женскую консультацию обратилась женщина 27 лет с жалобами на изменение обоняниия, эмоциональной лабильностью и задержкой менструации на 2 недели. При обследовании матка увеличена до 6-7 недель беременности, придатки б/о. По УЗИ: беременность 6 недель.

1. Диагноз.

2. Перечислите сомнительные признаки беременности.

3. Сколько вы знаете приемов Леопольда?

4. Ведущий показатель исхода родов при оценке таза беременной.

5. Значение истинной конъюгаты в норме.

 

Эталон ответа к задаче № 1:

1. Беременность 6 недель.

2. Диспептические расстройства, изменения обоняния, эмоциональная лабильность, локальная гиперпигментация, полосы растяжения.

3. 4.

4. Прямой размер плоскости входа в малый таз (11 см.)

5. 11 см. (наружная коньюгата-9)

 

ЗАДАЧА №2.

Первородящая 22 лет поступила в родильный дом по поводу срочных родов. Схватки через 2-3 минуты по 40-45 секунд, хорошей силы. Околоплодные воды не изливались. В родах 12 часов. Размеры таза 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка в полости малого таза. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 136 уд/мин. Вагинально: раскрытие шейки матки полное, плодный пузырь цел, вскрылся при осмотре, излились светлые околоплодные воды в количестве 200 мл. Головка на тазовом дне. Малый родничок у лона, стреловидный шов в прямом размере. Начались потуги.

1. Диагноз.

2. Тактика врача.

3. Средняя продолжительность периода изгнания у первородящих.

4. Какова продолжительность и частота потуг при нормальном течении родового акта?

5. Тактика врача во втором периоде родов.

 

Эталон ответа к задаче № 2:

1. Срочные роды 1, второй период родов.

2. Роды вести консервативно

3. 1-2 часа.

4. Через 2-3 минуты и длятся 50-60 секунд.

5. Врач в периоде изгнания следит за: состоянием роженицы и тонами плода, родовой деятельностью, продвижением головки, характером выделений из родовых путей.

 

ЗАДАЧА №3.

Повторнородящая, 35 лет, предшествующие 2 беременности закончились абортами. Размеры таза 25-28-30-22 см. В родах 16 часов. Последние 2 часа схватки стали редкими через 8-10 минут по 20 секунд, слабой силы, воды излились час назад. Ночь не спала, утомлена. Вагинально: шейка сглажена, раскрытие зева на 6 см, плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, мыс недостижим.

1. Ваш диагноз.

2. Возможные осложнения.

3. В каком случае план ведения родов может быть изменен?

4. Прогноз родов для плода.

5. Профилактику каких осложнений необходимо провести в последовом периоде?

Эталон ответа к задаче № 3:

1. Срочные роды II. Первый период родов. Вторичная слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод.

2. Последующая слабость потуг, гипоксия плода, длительное стояние головки плода в каждой из плоскостей малого таза с возможностью образования мочеполовых свищей.

3. В случае неэффективности проводимых мероприятий, родостимуляции окситоцином, план может быть изменен в пользу операции кесарева сечения.

4. Благоприятный при дальнейшем правильном ведении родов.

5. Необходимо провести профилактику кровотечения, третий период родов вести с иглой в вене, в присутствии анестезиолога, руками, готовыми к вхождению в полость матки.

 

ЗАДАЧА №4.

Повторнобеременная, повторнородящая П. 28 лет. Поступила в родильный дом со схватками потужного характера через 2 минуты по 50 секунд. Головка плода на тазовом дне, сердечные тоны плода ясные ритмичные 120 в минуту. Околоплодные воды излились по дороге в родильный дом, светлые. Через 10 минут самостоятельно родила мальчика массой 3000 г, 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед, цел. Матка сократилась, плотная, кровопотеря 150 мл.

1. Диагноз при поступлении.

2. Какие параметры включает оценка новорожденного по шкале Апгар?

3. Биомониторное наблюдение во II периоде родов.

4. Продолжительность последового периода в норме.

5. Окажите ручное пособие в родах (на фантоме).

 

Эталон ответа к задаче № 4:

1. Срочные роды II. II период родов

2. Шкала Апгар:

1) Сердцебиение;

2) Дыхание;

3) Рефлексы;

4) Мышечный тонус;

5) Окраска кожи.

3. Контроль за состоянием роженицы:

· общее состояние, жалобы;

· измерение Ps и АД 1 раз в 30 минут;

· оценка сердечной деятельности плода каждые 15 минут, после каждой потуги.

4. 5-30 минут.

5. Ручное пособие оказывают акушерки:

1-й момент - профилактика преждевременного разгибания головки, для того чтобы головка плода прошла через вульварное кольцо своим наименьшим размером (9,5 см) в согнутом положении. Этот момент осуществляется ладонной поверхностью левой руки, находящейся на лонном сочленении, при этом согнутые ладонные поверхности пальцев располагаются на головке плашмя и бережно задерживают ее разгибание, не надавливая на головку. Головку сгибают до момента подхода подзатылочной ямки под лонное сочленение.

2-й момент - уменьшение напряжения промежности при прорезывании и рождении теменных бугров. Для этого «заимствуют» ткани из области половых губ и образуют складку кожи

3-й момент - регулирование потуг. Когда головка плода вставляется теменными буграми в вульварное кольцо, возрастает опасность разрыва промежности и травмы головки при ее быстром продвижении, поэтому роженицу заставляют глубоко и часто дышать отрытым ртом, чтобы в нужный момент выключить или ослабить потуги.

4-й момент - бережное выведение головки из половой щели вне потуги. Правой рукой акушерка скользящими движениями, осторожно снимает ткани промежности с личика плода, а левой - медленно разгибает головку, поднимая ее кверху. При необходимости в этот момент роженице предлагают потужиться с достаточной силой, чтобы головка полностью родилась из половой щели.

5-й момент - освобождение плечиков и рождение туловища. После рождения головки совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, для этого роженице предлагают потужиться. Если плечики не родились самостоятельно, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади, чтобы под лонное сочленение подошло переднее плечико. Затем левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода, поднимают ее вверх, а правой рукой выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. После рождения плечиков акушерка вводит указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины плода со стороны его спинки, приподнимает туловище плода кверху и далее оно без затруднения рождается полностью

 

 

ЗАДАЧА №5.

Повторнородящая 28 лет. Беременность и роды вторые. Поступила в родильный дом по поводу срочных родов во втором периоде, потуги через 1-2 минуты по 50 секунд, хорошей силы. Головка на тазовом дне. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 130 уд в минуту. Через 30 секунд от начала потуг родился ребенок мужского пола, массой 3500, без асфиксии. Моча выведена катетером. Матка плотная дно ее на уровне пупка, кровотечения нет.

1. Диагноз.

2. Тактика врача.

3. Допустимая кровопотеря при физиологических родах.

4. Продолжительность последового периода при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты?

5. Как нужно вести последовый период?

 

Эталон ответа к задаче № 5:

1. Срочные роды 2, третий период родов.

2. Следить за общим состоянием роженицы, выделениями из половых путей, признаками отделения плаценты.

3. Кровопотеря составляет 0,5% от массы тела небеременной женщины. Кровопотеря в среднем составляет 150-250 мл. Максимально допустимая кровопотеря 400 мл.

4. 30 минут

5. Строго выжидательно при тщательном наблюдении за роженицей.

 

ЗАДАЧА №6.

Первородящая 35 лет поступает с регулярной родовой деятельностью: схватки через 5 минут по 35 секунд, воды излились 30 мин назад. По УЗИ - предполагаемая масса плода 4000 г. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец плода, прижатый ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 140 уд/мин. Вагинально: шейка матки сглажена, раскрытие шейки матки 4 см. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы. Диагональная коньюгата 12,5 см.

1. Поставьте диагноз.

2. Дайте оценку акушерской ситуации.

3. Наиболее рациональная тактика ведения вашей роженицы.

4. Почему роды при тазовом предлежании считаются патологическими?

5. Возможные осложнения второго периода родов при тазовом предлежании?

 

Эталон ответа к задаче № 6:

1. Срочные роды I. первый период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Чистое ягодичное предлежание. Крупный плод.

2. Кесарево сечение в экстренном порядке.

3. Учитывая третьи роды в 35 лет, массу плода 4000 г при тазовом предлежании, раннее излитие околоплодных вод, 4 см раскрытие маточного зева - роды через естественные родовые пути вести не рационально в интересах плода (интранатальная гибель плода).

4. Роды в тазовом предлежании сопровождаются большим риском перинатальных потерь, особенно при наличии крупного плода.

5. Роды чаще осложняются вторичной слабостью родовой деятельности, возможно запрокидование ручек, разгибание головки, интранатальная гибель плода.

 

ЗАДАЧА №7.

Роженица 40 лет, третья беременность, вторые срочные роды. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Положение плода продольное, головка плода пальпируется в дне матки. Предполагаемый вес плода 3300-3400г. Сердцебиение плода 132 удара в минуту. Схватки по 30-35 секунд, через 3-4 минуты. Женщина находится в родах 6 часов.При влагалищном исследовании: шейка сглажена, края ее тонкие, растяжимые, открытие зева на 5 см, предлежат ягодицы и стопы ног над входом в малый таз. Плодный пузырь цел. Диагональная коньюгата 13 см.

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Каковы причины формирования тазового предлежания плода?

4. Почему роды при тазовом предлежании считаются патологическими?

5. Каковы особенности ведения второго периода родов при тазовом предлежании?

 

Эталон ответа к задаче №7:

1. Срочные роды II. первый период родов. Смешанное ягодичное предлежание. Первичная слабость родовой деятельности.

2. При наслоившейся слабости род. деятельности наиболее целесообразно родоразрешить путем операции кесарева сечения. (При отсутствии слабости родовой деятельности, учитывая повторные роды, хороший таз, нормальные размеры плода не исключена возможность консервативного ведения родов с оказанием классического ручного пособия).

3. Играют роль как материнские, так и плодовые и плацентарные факторы (аномалии матки, опухоли матки, ВПР плода, низкая плацентация и т.д.).

4. Роды в тазовом предлежании сопровождаются большим риском перинатальных потерь.

5. При ведении 2 периода необходимо профилактика вторичной слабости родовой деятельности, при прорезывании ягодиц - эпизиотомия, классическое ручное пособие.

 

ЗАДАЧА №8.

Первородящая 34 лет поступила в роддом через 2 часа после начала родовой деятельности. Беременность 1, роды в срок. В приемном покое отошли светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Объективно: состояние удовлетворительное. ОЖ 104 см, ВДМ 29 см. Размеры таза 25-28-30-20. В области дня матки крупная часть не пальпируется, в боковых отделах пальпируется крупные части плода: слева - шаровидная баллотирующая головка, справа тазовый конец. Предлежащая часть не определяется. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные до 140 уд/мин, выслушиваются на уровне пупка. Вагинально: шейка матки укорочена до 1,5 см, размягчена, ц/канал проходим для 1 п/п за внутренний зев. Плодного пузыря нет.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Причины раннего излития о.вод.

3. Возможное осложнение при раннем излитии о.вод при поперечном положении плода?

4. Дайте анализ акушерской ситуации, какова тактика ведения родов.

5. Пособия, исправляющие положение плода.

 

Эталон ответа к задаче № 8:

1. Срочные роды 1 в 34 года. 1 период родов. Поперечное положение плода, раннее излитие о/вод. Ось плода пересекает ось матки под прямым углом, подтверждается наружным акушерским исследованием. Позиция определяется по головке плода.

2. Отсутствие плотного кольца соприкосновения.

3. Запушенное поперечное положение плода, разрыв матки.

4. Поперечное положение подтверждается акушерским наружным исследованием. Операция кесарева сечения в экстренном порядке.

5. Корригирующая гимнастика.

ЗАДАЧА №9.

В родильный дом поступила повторнобеременная 32 лет, по направлению врача женской консультации с диагнозом: беременность 33 недель, преждевременное старение плаценты. ЗВРП II степени.Из анамнеза: наследственность не отягощена, из соматических заболеваний – гипертоническая болезнь I стадии. Менструальная функция не нарушена, курит, употребляет алкоголь. Рост 162 см, вес 60 кг. ВДМ-25 см, ОЖ- 78 см. Показатели крови и мочи без патологии. Шейка матки структурно не изменена. По данным УЗИ – преждевременное старение плаценты, симметричная форма ЗВРП II степени.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Причины плацентарной недостаточности в данном случае.

4. Методы диагностики плацентарной недостаточности.

5. Акушерская тактика ведения беременной.

Эталон ответа к задаче № 9:

1. Беременность 33 недель. Умеренная преэклампсия на фоне ГБ I стадии. Хроническая ПН. ЗВРП, симметричная форма II степени.

2. Умереная преэклампсия: из анамнеза страдает ГБ I стадии; хроническая ПН. ЗВРП – по УЗИ – преждевременное старение плаценты.

3. Причинами хронической ПН является умеренная преэклампсия на фоне ГБ I стадии, вредные привычки.

4. УЗИ, допплерометрия, кардиотокография.

5. Продолжить терапию умеренной преэклампсии, усилить терапию хронической ПН: спазмолитиками или токолитиками, метаболическую терапию и введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток. Рекомендовать беременной устранить вредные привычки. Пролонгировать беременность до 35 недель с решением вопроса о досрочном родоразрешении.

 

ЗАДАЧА №10.

В родильный дом поступила беременная с доношенной беременностью. Б – V, роды предстоящие – III. В анамнезе двое срочных родов через естественные родовые пути, массой 3000 и 3250 г. В течение последнего месяца беспокоят выраженные отёки на голенях, пастозность кистей рук, лица; повышение АД до 160/110 мм.рт.ст. При УЗИ исследовании: беременность 38-39 недель. Хроническая ПН. ЗВУР I-II степени. По КТГ: хроническая гипоксия плода.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Препараты, использующие для лечения хронической ПН.

4. Классификация ЗВРП

5. Акушерская тактика.

 

Эталон ответа к задаче № 10:

1. Беременность 38-39 недель. Тяжелая преэклампсия. Хроническая ПН: хроническая гипоксия плода, ЗВУР I-II степени.

2. Тяжелая преэклампсия – выраженные отеки на голенях, пастозность кистей рук, лица; повышение АД до 150/100 мм.рт.ст.; Хроническая ПН. ЗВУР I-II степени – по данным УЗИ; по КТГ: хроническая гипоксия плода.

3. Токолитики (Гинепрал), антиагреганты и антикоагулянты, белковые препараты.

4. ЗВРП 1 ст.–отставание в росте на 2 недели,ЗВРП 2 ст. – на 3-4 недели, ЗВРП 3 ст. – более 4-х недель.

5. Родоразрешить путём операции кесарева сечения.

 

ЗАДАЧА №11.

Роженица 27 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и схватками, начавшимися 5 часов назад. Настоящая беременность четвертая, предыдущие 3 беременности завершились медицинскими абортами. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в 16-20, 26-28 недель. С 22 недель имеются гемодинамические нарушения I А ст., по поводу чего неоднократно проводились курсы терапии. При осмотре: ВДМ 30 см., ОЖ 84 см. Рост 165 см., вес 68 кг. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 4-5 см. При осмотре излились густые мекониальные воды в очень малом количестве. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Сроки профилактических мероприятий ПН с применением медикаментозных препаратов.

4. Длительность профилактического курса применения медикаментозных препаратов при ПН.

5. Акушерская тактика.

 

Эталон ответа к задаче №11:

1. Срочные роды первые в 40 недель. Первый период родов. Хроническая ПН, декомпенсированная форма. ЗВРП второй степени. Маловодие. Хроническая гипоксия плода. ОАА.

2. 1 период родов – открытие маточного зева 4-5 см; хроническая ПН, декомпенсированная форма - беременность протекала с угрозой прерывания в 16-20, 26-28 недель. С 22 недель имеются гемодинамические нарушения I А ст., по поводу чего неоднократно проводились курсы терапии; маловодие – излитие о/вод в очень малом количестве; хроническая гипоксия плода – излились мекониальные о/воды; ОАА – в анамнезе медицинские аборты.

3. 14-16 недель и 28-34 недели.

4. От 3-х до 4-х недель.

5. Учитывая ЗВРП и хроническую гипоксию плода, родоразрешить операцией кесарева сечения.

 

ЗАДАЧА №12.

Роженица 21 год. Роды в срок, I. Соматически здорова, регулярно наблюдается в ж/к. Поступила с регулярной родовой деятельностью в 10.00 часов утра. С 06.00 часов утра появились боли внизу живота, в пояснице, через 10-12 минут, которые усилились. При поступлении схватки ч/з 4-5 минуты по 35 секунд, регулярные. Состояние роженицы удовлетворительное АД 120/80мм.рт.ст. D=S, пульс – 88 уд/мин.Акушерский статус: таз 25-28-30-20, ВДМ-34 см., ОЖ-99 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, сердцебиение 140 в минуту.

PV: шейка сглажена, открытие м/зева 3-4 см, плодный пузырь цел, предлежит головка, малый родничок спереди, ближе к лону, стреловидный шов в правом косом размере.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите, в какой позиции и виде находится плод, его масса?

3. Составьте дальнейший план ведения родов.

4. Используйте доступные методы наблюдения за состоянием плода.

5. Окажите пособие в, родах (на фантоме), в соответствии с позицией определенной вами.

 

Эталон ответа к задаче № 12:

1. Срочные роды I, I период родов, активная фаза.

2. Плод находится в 1 позиции, переднем виде затылочного предлежания, масса =34*99=3366 г.

3. Роды вести консервативно, следить за динамикой родового процесса, продвижением плода по родовому каналу, состоянием плода.

4. Выслушивание сердечных тонов плода стетаскопом, каждые 30 минут, в первом периоде и после каждой потуги во втором. КТГ плода, каждые 3-6 час.

5. Акушерское пособие (см. эталон в главе IV, сдача практических навыков).

 

ЗАДАЧА №13.

25.03.11 машиной скорой помощи, доставлена роженица с новорожденным ребенком. Роды домашние, 20 минут назад, плод отделен от матери, закричал сразу, послед не родился, кровотечения нет. Состояние роженицы: кожные покровы бледные, АД 130/80мм.рт.ст. D=S, пульс – 88 уд/мин. Беременность первая, в ж/к не наблюдалась, последняя менструация с 29.06.10 по 03.07.10. Масса новорожденной девочки 2900 г.

1. Поставьте диагноз.

2. Провести обработку новорожденного и решить вопрос, в какое отделение госпитализировать родильницу.

3. Тактика по ведению III периода в данной ситуации.

4. Проверить признаки отделения последа.

5. Выделить послед при наличии признаков отделения плаценты по методу Абуладзе или Креде-Лазаревичу.

 

Эталон ответа к задаче № 13:

1. Срочные роды в 38-39 недель, домашние, III период родов.

2.Обработать пуповину, кожные покровы, профилактика офтальмобленнореи, определить признаки зрелости плода, антропометрия плода.

3.Проверить признаки отделения последа: по Шредеру (Изменение формы и высоты стояния дна матки Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка). , Альфельду (Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10—12 см), Кюстнеру-Чукалову(Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягиваетс), оценить кровопотерю.

5.При наличии положительных признаков отделения. Выделить послед (на фантоме) по методу Абуладзе(брюшная стенка захватывается по средней линии в складку обеими руками и приподнимается, после чего роженица должна потужиться) или Креде-Лазаревича(После наружного массажа матки и выведения ее к средней линии дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно в направлении к крестцу, выделяют послед).

 

ЗАДАЧА №14.

Роженица повторнородящая поступила в родильный дом, с доношенной беременностью и, с начала родовой деятельности наблюдались регулярные схватки через 3-5 минут, продолжительностью 35-40 секунд, постепенно схватки ослабли, стали реже через 5-7 минут, и короче по 20-25 секунд. Размеры таза: 25-28-30-20.

Общее состояние роженицы удовлетворительное, жалоб нет, сердечные тоны плода ясные, ритмичные 148 в минуту. ПМП - 4200 г Симптом Вастена отрицательный.

PV: шейка метки сглажена, края тонкие, раскрытие м/зева 8 см. Плодного пузыря нет, головка во входе в малый таз. Таз емкий.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите измерение размеров таза на фантоме.

3. Проведите проверку симптома Вастена.

4. Определите тактику дальнейшего ведения родов.

5. Распишите методику стимуляции родовой деятельности окситоцином. Выпишите спазмалитики и окситоцин.

 

Эталон ответа к задаче № 14:

1. Срочные роды II, I период родов, крупный плод, вторичная слабость родовой деятельности.

2. Измерение таза: спинарум – передне верхнии ости подвздошных костей 25-26, кристарум- отдаленные точки гребней 28-29, трохонтерика – вертелы 31-32.

3. Симптом Вастена отрицательный (головка ниже симфиза)

4. На данном этапе при нормальных размерах таза и отрицательном симптоме Вастена приступить к стимуляции родовой деятельности окситоцином на фоне спазмолитиков начиная с 5-8 капель в мин. Под биомониторным контролем за состоянием плода.

5. Sol. Oxitocini 5 ЕД + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500.0 ml. в/в капельно с 6-8 капель в минуту. Sol. Spasmalini 5 ml в/м. Дротаверин, Гинепрал

 

ЗАДАЧА №15.

Повторнородящая, 32 года, роды II. Первые роды в срок 4 года назад плодом массой 3400 г без осложнений. В родах 10 часов. Схватки через 1-2 минуты по 50 секунд, матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте. 15 минут назад появились кровянистые выделения из половых путей. АД 120/65 мм.рт.ст. Размеры большого таза 25-27-31-18,5 см. ОЖ-104см., ВДМ-38 см. Сердцебиение плода глухое, 150-160 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия.

PV: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза, дифференциальный диагноз.

3. Оцените данные размеры таза, повторно их измерив. Определите величину CV, симптом Вастена.

4. Рассчитать массу плода.

5. О каком осложнении свидетельствует появление кровянистых выделений. Дальнейшая тактика.

 

Эталон ответа к задаче № 15:

1. Срочные роды II, II период родов, клинически узкий таз, угрожающий разрыв матки.

2. Клиника: частые сильные схватки, болезненность нижнего сегмента, наличие анатомически ссуженного таза I степени, крупный плод. Полное открытие, головка прижата ко входу в малый таз, большая родовая опухоль на головке.

3. CV= Cеxt. - 9cм, симптом Вастена (+).

4. Масса плода = ОЖ*ВДМ.

5. Начавшийся разрыв матки. Развертывание операционной, срочное лапаротомия, ревизия матки и органов малого таза, определение дальнейшего объема операции.

ЗАДАЧА №16.

Беременная 23 лет, доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после приступа судорог, который произошел дома. Беременность первая, по данным женской консультации 37-38 недель. Состояние тяжелое, сознание заторможено. Кожные покровы бледные, отмечаются выраженные отеки ног. АД 165/110 мм.рт.ст., пульс 98 уд/мин. Родовой деятельности нет. Матка в нормальном тонусе. Сердечные тоны плода 155 уд/мин, справа ниже пупка.

1. Диагноз. Какие специалисты должны участвовать в оказании помощи данной беременной.

2. Обоснование диагноза на момент поступления.

3. Дополнительные методы исследования для подтверждения Вашего диагноза.

4. Оптимальная тактика ведения беременной.

5. Перечислите последовательно комплекс неотложных мероприятий по оказанию лечебной помощи беременной при поступлении.

 

Эталон ответа к задаче № 16:

1. Беременность 37-38 недель. Тяжелая преэклампсия. Эклампсия. Специалисты: анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог.

2. Беременность, отеки ног, АД 165/110 мм.рт.ст., тяжелое состояние после приступа судорог.

3. Со стороны матери: ОАМ (белок), ОАК (Ht, Hb, Эr, Tr), б/х анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин, креатинин, АЛТ, АСТ), коагулограмма. Со стороны плода: КТГ плода.

4. Кесарево сечение, госпитализация в реанимационное отделение.

5. Поверхностный наркоз. Нейролептаналгезия (дроперидол 2-6 мл, седуксен 2-4 мл, промедол 2 мл). Контроль АД и диуреза. Раствор сернокислой магнезии 25%-20,0 мл в/в капельно на 0,9% NaCl -250,0 мл из расчета 2-4 г. сухого вещества за час через инфузомат. Спазмолитики и гипотензивные с учетом цифр АД, инфузионная терапия под контролем почасового диуреза. Терапия под контролем реаниматолога. Ведение карты интенсивного наблюдения.

 

ЗАДАЧА №17.

Беременная 29 лет, срок беременности 30-31 неделя. Находится на лечении в отделении патологии беременности по поводу умеренной преэклампсии в течение 10 дней. Утром на обходе отмечено повышение АД до 165 /105 мм.рт.ст, появились жалобы на головную боль и затруднённое носовое дыхание, уменьшился диурез, белок в моче 1050 г/л. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей плода на 2 недели, маловодие.

1. Какие изменения в состоянии беременной обнаружены при утреннем обходе?

2. Сформулируйте диагноз на данном этапе ведения беременной.

3. В чем заключалась неправомерность оценки степени тяжести гестоза впервые 10 дней ведения.

4. Что явилось причиной ЗВУР плода?

5. Тактика лечения и дальнейшего ведения беременной.

 

 

Эталон ответа к задаче № 17:

1. Отрицательная динамика течения гестоза, переход умеренной степени преэклампсии в тяжелую.

2. Беременность 30-31 неделя. Тяжелая преэклампсия. (повышение АД, уменьшение диуреза, нарастание белка в моче, головная боль)

3. Не учтены симптомы со стороны плода, ЗВУР, маловодие, отсутствие должного наблюдения в течение 10 дней и дополнительного обследования.

4. ПН первичная и вторичная не исключается ВУИ?

5. Усилить лечение в плане подготовки к досрочному родоразрешению, профилактика РДС новорожденного. Прогноз для плода при проведении должного лечения матери, своевременного досрочного родоразрешения и организации новорожденному реанимационной помощи, относительно благоприятный.

ЗАДАЧА №18.

Повторнородящая доставлена в родильный дом по поводу доношенной беременности и начавшейся родовой деятельности 4 часа назад с излившимися о/водами. При обследовании схватки сильные, болезненные через 3-4 минуты по 50-60 секунд, поведение роженицы беспокойное. Сердцебиение плода аритмичное 110 ударов в минуту. КТГ – патологический тип.

Р.V. Шейка матки сглажена, края толстые, мало податливые, раскрытие 2 см. Плодного пузыря нет, головка плода, прижата ко входу в малый таз.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза:

а/ дородового излития о/вод

б/ дискоординации родовой деятельности

в/ гипоксии плода

3. Клинические данные за острую гипоксию плода.

4. Объясните данные патологического типа КТГ.

5. Тактика дальнейшего ведения роженицы.

 

Эталон ответа к задаче № 18:

1. Срочные роды II. I период родов. Дородовое излитие околоплодных вод. Дискоординированная родовая деятельность. Острая гипоксия плода.

2. а/ отсутствие плодного пузыря

б/ схватки сильные, болезненные через 3-4 минуты по 50-60 секунд, что не соответствует раскрытию 2 см (латентной фазе), края шейки толстые, малоподатливые.

в/ аритмичные тоны, 110 уд/мин.

3. Острая гипоксия - патологический тип КТГ

4. Оцените данные записи КТГ Патологический Меньше 100 или больше 180 Синусоидальный ритм в течение 10 мин и более

Вариабельность: Менее 5 в течение 90 мин

Атипические вариабельные децелерации в 50% сокращений матки более чем за 30 мин или поздние децелерации более чем за 30 мин

5. Кесарево сечение в экстренном порядке. Консервативное ведение родов может закончиться интранатальной гибелью плода.

 

 

ЗАДАЧА №19.

Первородящая 20 лет, с доношенной беременностью. Схватки регулярные. Роды длятся 11 часов. Сердцебиение плода ясное, 130 уд/мин. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие 4 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Предлежат ножки.

1. Диагноз. Обоснование диагноза.

2. Оцените характер и эффективность родовой деятельности.

3. Степень риска для плода, определить ПМП.

4. Возможные методы родоразрешения.

5. Наиболее целесообразный метод.

 

Эталон ответа к задаче № 19:

1. Срочные роды I. I период родов, конец латентной фазы. Ножное предлежание. Первичная слабость родовой деятельности.

Срочные роды - доношенная беременность, ножное предлежание -данные вагинального исследования. Первичная слабость – за 11 часов открытие на 3-4 см.

2. Родовая деятельность мало эффективна.

3. Высокая, возможно запрокидывание ручек и разгибание головки.

4. А. через естественные родовые пути

Б. операция кесарево сечение.

5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.

 

ЗАДАЧА №20.

Первородящая 22 лет. Беременность 39-40 недель. Поступила с регулярной родовой деятельностью. Схватки через 5-6 минут по 25 секунд, начались 3 часа тому назад. О/воды не изливались. Размеры таза 25-27-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка малым сегментом во вход в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 140 уд/мин, слева ниже пупка. Предполагаемая масса плода средняя.

PV: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3-4 см, края зева тонкие, податливые. Плодный пузырь цел. Во время схватки вскрылся, отошли светлые о/воды. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева спереди, ниже большого, стреловидный шов в правом косом размере.

1. Диагноз.

2. Оцените характер родовой деятельности на момент поступления.

3. Оцените таз с акушерской точки зрения, измерьте размеры таза на фантоме.

4. Какова позиция, вид позиции и правильное ли вставление?

5.Дальнейшая тактика ведения родов.

Эталон ответа к задаче № 20:

1. Срочные роды I, начало I периода родов. Раннее излитие о/вод.

2. Соответствует I периоду, латентной фазе, физиологических родов.

3. Нормальные размеры таза.

4. I позиция, передний вид, затылочное предлежание, правильное вставление, показать на фантоме.

5. Консервативное: наблюдение за динамикой родового процесса, состоянием плода.

ЗАДАЧА №21.

Повторнородящая 35 лет. Роды в срок. Предыдущие роды протекали без осложнений. Поступила с регулярной родовой деятельностью. Схватки через 4 минуты, по 35-40 секунд, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см, положение плода продольное, предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 138 уд/мин. Предполагаемая масса плода - 3500 г.

PV: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см, края зева тонкие, податливые, плодный пузырь цел. Предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Малый родничок справа у лона. Стреловидный шов в левом косом размере. Таз емкий. Выделения слизистые, скудные.

1. Диагноз.

2. Оцените характер родовой деятельности на данном этапе.

3. Позиция и вид плода, по данным вагинального исследования.

4. Расположите головку большим сегментом во входе в малый таз, в определяемую позицию и вид.

5. Тактика ведения родов.

Эталон ответа к задаче № 21:

1. Срочные роды III. Первый период родов.

2. Физиологические роды.

3. II позиция, передний вид затылочного предлежания.

4. Плоскость по малому косому размеру головки должна совпадать с плоскостью входа в малый таз.

5. При 8-9 см раскрытия м/зева, вскрыть плодный пузырь и оказать ручное пособие при родах на фантоме с учетом позиции и вида.

ЗАДАЧА №22.

Роженица 25 лет, вторая беременность, первые срочные роды. Первая беременность закончилась медицинским абортом. Данная беременность протекала без осложнений. В родах 12 часов, схватки через 2-3 минуты по 40-45 секунд, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 136 уд/мин.

PV: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодный пузырь цел. Головка в узкой части полости малого таза. Малый родничок спереди, стреловидный шов в правом косом размере ближе к прямому.

1. Диагноз.

2. Тактика ведения родов.

3. Когда начинают оказывать ручное пособие при головном предлежании.

4. Чем заканчивается второй период родов.

5. Провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, метилэргометрином.

 

 

Эталон ответа к задаче № 22:

1. Срочные роды I, второй период родов. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Роды вести консервативно, произвести амниотомию, оказать ручное пособие.

3. При установлении головки в плоскости выхода из полости малого таза.

4. Рождением плода.

5. Метилэргометрин 1мл в 20,0 мл 0,9% раствора NaCl, медленно, в/в.

ЗАДАЧА №23.

Повторнородящая 28 лет. Беременность и роды вторые. Поступила в родильный дом по поводу срочных родов во II периоде. Потуги через 1-2 минуты по 50 секунд, хорошей силы. Головка на тазовом дне, сердечные тоны плода ясные, ритмичные 130 уд/мин. Через 30 минут от начала потуг родился ребенок мужского пола, массой 3500, без асфиксии. Моча выведена катетером. Матка плотная, дно ее на уровне пупка, кровотечения нет.

1. Диагноз.

2. Тактика врача при ведении 3 периода родов.

3. Допустимая кровопотеря при физиологических родах.

4. Продолжительность последового периода при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты.

5. Проведите осмотр последа на плаценты на целостность.

Эталон ответа к задаче № 23:

1. Срочные роды II, третий период родов.

2. Выжидательная, следить за общим состоянием роженицы, выделениями из половых путей, признаками отделения плаценты.

3. Кровопотеря в среднем составляет 150-250 мл, физиологическая кровопотеря не более 0,5% от массы женщины до родов.

4. 30 минут.

5. Осмотр материнской поверхности на целостность долек, ворсин, плодовой поверхности – на отсутствие сосудов, добавочной доли. Оценка целостности оболочек, состояния пуповины.

ЗАДАЧА №24.

В родильный дом поступила беременная 27 лет, по направлению врача женской консультации с диагнозом: беременность 28 недель, ГБ I степени, ЗВРП I степени.

Из анамнеза: наследственность не отягощена, ГБ с 20 лет, умеренное ожирение, менструальная функция не нарушена, курит с 16 лет до 20 сигарет в сутки. Настоящая беременность протекает гладко. Рост 162 см, вес 80 кг, АД 140/90-135/85 мм.рт.ст. ВДМ-25 см, ОЖ- 78 см. Показатели общего, б/х анализов кр