Проекция крупных артерий на кожу человека и проведение оперативного доступа к ним.

Внешние ориентиры.

На ладонной поверхности кисти четко визуализируются ряд кожных складок и возвышений:

- дугообразная кожная складка или линия тенара. Располагается в области возвышения большого пальца, выпуклостью направлена кнутри. Является внешним ориентиром для доступа к срединному нерву (n. medianus);

- осевая кожная складка ладони. Располагается вертикально между возвышениями большого и малого пальцев. Соответствует промежутку между наружным и срединным фасциальными ложами ладонной поверхности кисти;

- проксимальная поперечная кожная складка ладони. Располагается на границе средней и нижней частей ладонной поверхности кисти. Является внешним ориентиром для ладонных артериальных дуг;

- дистальная поперечная кожная складка ладони. Располагается на 1 см книзу проксимальной складки. Соответствует положению пяснофаланговых суставов;

- пальце-ладонные складки II-V пальцев. Располагаются на границе ладонной поверхности кисти и пальцев и прерываются в межпальцевых промежутках. Соответствуют середине первых (проксимальных) фаланг пальцев;

- пальце-ладонная складка большого пальца имеет косое направление сверху вниз и кнаружи. Дистально соответствует середине фаланги большого пальца, проксимально – первому плюстно-фаланговому суставу.

- возвышение первого пальца (тенар). Располагается латерально, снутри от поверхности ладони отграничено дугообразной кожной складкой;

- возвышение пятого пальца (гипотенар). Располагается медиально и соответствует пятой пястной кости;

- три возвышения на уровне головок пястных костей. Располагаются проксимальнее пястно-ладонных складок II-V пальцев. Соответствуют комиссуральным отверстиям в ладонном апоневрозе и являются проекцией общих пальцевых ладонных артерий (a. digitales palmares communes).

Ладонь.СЛОИ:

1 слой – кожа. Толстая.

[При развитии воспаления под кожей гнойник никогда самопроизвольно не вскрывается, поэтому существует тенденция углубления воспаления других слоев, срочно отправлять к хирургу].

Кожа ладони не имеет волосяных фолликулов и сальных желез, но протоки потовых желез – есть.

2 слой – ПЖК. Имеет ячеистое строение, грубая, пронизана соед-тк перемычками, которые подтягивают кожу к глубже расположенной фасции. Рыхлая пжк на тыльной стороне.

[Если в ячеистой жировой клетчатке развивается воспаление, оно имеет ограниченный характер – абсцесс, не дают распространения очага воспаления; а если в рыхлой – разлитое – флегмона].

3 слой – собственная фасция кисти. Собственная фасция – соед-тк футляр, который окружает кисть со всех сторон, в области тенара и гипотенара образует футляры для мышц этих вызвышений. А по центру собственная фасция утолщается в виде треугольника и формирует ладонный апоневроз (в данном случае – это утолщенная фасция, а не сухожилие). 

Плотно сращен с другими анатомическими образованиями.

1.Сращена с кожей через пжк соед-тк перемычками.

2.Своей верхушкой срастается с удерживателем сухожилий сгибателей характерной манжеткой, расположенной на уровне запястья.

3.Дистально в виде 4-пучков, расходящихся к пальцам срастается с фиброзными влагалищами пальцев.

4.Вглубь по направлению к пястным костям отдает 2 соед-тк перемычки – медиальную (к V пястной кости) и латеральную (к III пястной кости).

Таким образом ладонная поверхность пястья делится на 3 отдела:

1.Латеральное ложе, ложе тенара.

2.Медиальное ложе, ложе гипотенара.

3.Срединное ложе.

-Каждое ложе имеет свое индивидуальное послойное строение.

-Благодаря сращениям ладонного апоневроза все мягкие ткани «лежат на своих местах», слои не гуляют относительно друг друга (это профилактирует формирование мозолей).

Строение тенара. Латеральное возвышение I пальца. Состоит из мышц, этим обусловлено возвышение. Эти мышцы располагаются в определенном порядке.

С латеральной позиции в медиальную:

-короткая, отводящая большой палец мышца (она граничит с тылом), со стороны тыла к ней примыкает длинная, отводящая большой палец мышца, она ее поддерживает.

-короткий сгибатель большого пальца, по центру тенара, состоит из 2 головок – поверхностная и глубокая, между которыми располагаются сухожилия длинного сгибателя большого пальца и синовиальном влагалище.

-мышца, противопоставляющая большой палец всем остальным, сопоставляет пальцы в одну точку.

-мышца, приводящая большой палец.

Кровоснабжение и иннервация: поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии, которая в дальнейшем идет на построение поверхностной артериальной ладонной дуги. Почти все мышцы иннервируются срединным нервом, который крупным стволом входит в проксимальную часть тенара; проксимальная 1/3 тенара называется запретной зоной Канавелла

[если пересечь целый ствол срединного нерва – будет паралич коротких мышц в области тенара и нарушение функций большого пальца – большой палец постоянно в состоянии отведения, за счет сокращения длинной тводящей большой палец мышцы, контрактура – вынужденное сокращение в состоянии максимального отведения. Такая рука получила название «обезьянья лапа». 100% запрет в хирургии].

Строение гипотенара. Состоит из трех мышц – мышц мизинца. Снаружи:

-мышца, отводящая мизинец;

-сгибатель мизинца;

-мышца, противопоставляющая мизинец большому пальцу.

Здесь запретных зон нет, так как локтевой нерв имеет перекрестные зоны иннервации.

Область гипотенара иннервируется локтевым нервом, кровоснабжается локтвой артерией, которая поступает с медиальной стороны на ладонную поверхность пястья, затем по центру пястных костей трансформируется в ладонную артериальную дугу, соединяясь с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии.

Срединное ладонное ложе. Располагается непосредственно под апоневрозом, между латеральной и медиальной перегородками, имеет совсем другое качественное наполнение.

Под апоневрозом располагается слой рыхлой клетчатки – это поверхностное подапоневротическое пространство. Здесь располагаются сосуды и нервы, в частности поверхностная артериальная ладонная дуга, состоящая из 2 артерий. Основная артерия – локтевая, и в качестве анастомоза к ней подходит поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии. Сама поверхностная ладонная дуга лежит на середине пястных костей, по центру. От этой дуги отходят общие пальцевые ладонные артерии. Они идут сначала под апоневрозом, они выходят через отверстия в апоневрозе, которые формируются у его основания. Отсюда характерные мягкие подушечки. Каждая общая делится на собственные пальцевые ладонные артерии, идущие по боковым поверхностям пальцев.

[При воспалении в подапоневротическом клетчаточном пространстве существует 2 сообщения. 1.С пжк через отверстия по ходу общих пальцевых ладонных артерий. 2.Глубже, потому что поверхностная ладонная дуга анастомозирует с глубокой, то есть поверхностная флегмона может трансформироваться в глубокую подфасциальную флегмону].

Помимо поверхностной ладонной артериальной дуги здесь (в пространстве) есть ветви срединного нерва, которые участвуют в иннервации ладонной поверхности пальцев кисти.

2 этажа сухожилий мышц – сгибателей пальцев; верхний этаж – это сухожилия поверхностных сгибателей пальцев; нижний этаж – сухожилия глубоких сгибателей пальцев.

Все сухожилия имеют синовиальные влагалища – поршневая система сухожилий, они обеспечивают плавные движения пальцев при сокращении мышц. В синовиальном влагалище находится жидкость, небольшое количество, которое обеспечивает мягкое скольжение.

[При травме или при проникновении инфекции в слои может развиться воспаление синовиального влагалища – тендовагинит].

Виды тендовагинита: исходят из видов синовиальных влагалищ. На ладонной поверхности выделяют короткие синовиальные влагалища II, III и IV пальцев, они присутствуют как и сухожилия, на средних и проксимальных фалангах пальцев, начинаясь от основания ногтевой фаланги и заканчиваясь на головках пястных костей.

И два длинных синовиальных влагалища, или мешка: синовиальное влагалище I пальца, от основания ногтевой фаланги, идет по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, уходит на предплечье и заканчивается в нижней 1/3 предплечья, в клетчаточном пространстве Пирогова. И еще один мешок мизинца, начинается у основания ногтевой фаланги, идет по ходу сухожилия, и в срединном ложе этот синовиальный мешок захватывает все 8 сухожилий сгибателей пальцев и продолжается на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова.

[Тендовагинит мизинца самый опасный – чем больше синовиальный мешок вовлекает в себя сухожилий – тем он опаснее. Последствия: деформация сухожилий и контрактура пальцев в виде «птичьей лапы», когда укорачиваются в поствоспалительном периоде все сухожилия за счет деформации].

На тыле тоже есть сухожилия, у них есть небольшой синовиальный мешок на уровне запястья, они располагаются поверхностно, не прикрыты синовиальными мешками – сгибание.

[При воспалении пжк здесь наблюдается первичный некроз сухожилий, они быстро вовлекаются в процесс].

Следующий слой – глубокая ладонная фасция – это тонкий фасциальный листок, под которым еще один слой рыхлой клетчатки (глубокое подфасциальное клетчаточное пространство), в нем располагается глубокая ладонная артериальная дуга, она располагается ближе к запястью, в основании пястных костей. Состоит из лучевой артерии, которая возвращается на ладонь с тыла и глубокая ладонная ветвь локтевой артерии. От глубокой дуги отходят общие пястные артерии, которые кровоснабжают уже последние слои ладонной поверхности пястья (это межкостные мышцы, включая червеобразные). Пястные кости и межкостные мышцы являются последним слоем. За мышцами – тыл.

Панариции – это гнойное воспаление тканей пальца кисти. Воспаление же не сразу образуется, именно гнойное воспаление является абсолютным показанием хирургического вмешательства. Панариций пальца кисти, то есть включая пястный фаланговый сустав. Дальше – флегмоны и абсцессы.

Классификация по локализации воспалительного процесса; вся она основана на послойном построении пальца.

1)Кожный. Воспаление внутри кожи; либо между слоями эпидермиса, либо между эпидермисом и дермой. Выглядит как нагноившаяся мозоль – пузырек с отслоившемся эпидермисом, заполненный мутным содержимым с красной каемочкой по периферии, говорящий о том, что идет активный воспалительный процесс. Кожный панариций – лечить его очень просто, можно без анестезии. Нужно удалить эпидермис, снять «шапочку» абсцесса, обработать дно абсцесса. Дело в том, что если вовремя не вскрыть кожный панариций, он постепенно будет углубляться в сторону пжк.

2)Кожно-подкожный панариций, или панариций-«запанка». Есть пузырь, есть свищ, который сформировался через дерму в сторону пжк. Как определить – хирург нажимает на мягкие ткани фаланги пальца и если будет выделяться капелька крови – здесь подкожный вариант воспаления.

3)Подкожный – в пжк, может случиться на разных фалангах. Инфекция может попасть из-за микротравмы, может быть занесена гематогенным или мехагенным путями. Припухлость с воспалительными элементами – покраснение кожи, давящая спирающая боль, поскольку объем клетчатки на уровне пальца ограничен, повышение температуры, нарушение функций пальца. Как лечить – хирург рассекает кожу, входит в пжк, удаляет экссудат вплоть до фаланги пальца. Тут ничего нельзя повредить.

Средняя и проксимальная фаланги.

Посложнее. Здесь только передне-боковые разрезы. По центру располагается фиброзное влагалище пальца с сухожилиями в синовиальных влагалищах; по бокам – с-н пучки пальцев. Из этого ничего не должно повредиться. Рассекается кожа, из-под кожи удаляется экссудат и ставится дренаж.

4)Паранихия – воспаление околоногтевого валика, тоже подкожный панариций. «Болезнь маникюра» - инфекция заносится на этой процедуре. Как лечить – два разреза, как продолжение ногтевой пластинки, с формированием лоскута, этот лоскут отгибают, удаляют экссудат и дренируют. Если вовремя этого не сделать – осложнение:

5)Подногтевой панариций – расположение экссудата под ногтевой пластинкой. Это абсолютное показание к удалению ногтевой пластины.

 

ЛЕКЦИЯ № 2.ОСНОВЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СОСУДАХ.

Цель: анатомическое обоснование операций на крупных сосудах, основы оперативных вмешательств на сосудах.

План:

1.Проекция крупных сосудов, в частности артерий, на кожу тела человека; оперативные доступы к этим сосудам.

Не всегда проекция четко показывает как провести разрез; разрез проводится, исходя из анатомической дозволенности этой области.

2.Классификация операций на сосудах.

3.Операции, восстанавающие просвет сосудов.

4.Операции, ликвидирующие просвет сосудов.

Проекция крупных артерий на кожу человека и проведение оперативного доступа к ним.

1)Общая сонная артерия и ее ветви – наружная и внутренняя.

Границы сонного треугольника: сверху – заднее брюшко двубрюшной мышцы; медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца. На кожу этого треугольника проецируется ОСА и ее ветви – биссектриса треугольника от его угла. Обязательно нужно отступить 1,5-2 см в сторону, потому что если мы будем рассекать ткани строго по проекции – можем повредить элементы основного с-н пучка. Разрез проводится на 1,5-2 см кнаружи от проекционной линии; параллельно внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до лопаточно-подъязычной мышцы. Когда хирург выводит ОСА в операционное поле, он находит место бифуркации ОСА на НСА и ВСА. НСА перевязывать можно, ВСА – технически можно, но не рекомендуется, поскольку она полностью идет на кровоснабжение содержимого полости черепа – головной мозг, полости глазницы. Перевязать можно, но все может закончиться трагически. НСА дает ветви в сонном треугольнике: 6 крупных основных ветвей, поэтому можно осуществить перевязку между этими ветвями. ВСА ветвей на шее не дает, она идет голым мощным стволом, направляется к наружному основанию черепа.
2)Подключичная артерия.

Проекция. 2 варианта. Первый – середина ключицы; второй – поделить ключицу словно на 3 части и на границе средней и наружной 1/3 ставим проекционную точку. Одна точка не исключает другую, потому что в первом варианте мы найдем эту артерию в глубоком межмышечном промежутке шеи. А если второй вариант – мы найдем подключичную артерию на I ребре, там, где она переходит в подмышечную артерию. Исходя из этих двух точек; два оперативных доступа. Первый – доступ Джанелидзе. Разрез ведется на 1,5 -2 см выше ключицы и параллельно ей, а затем переходит в sulcus deltoideapectoralis на 4-6 см книзу и кнаружи. Обычно такой оперативный доступ используют при перевязке подключичной, либо подмышечной артерии. Второй доступ – Петровского, Т-образный. Первая часть разреза начинается так же на 1,5-2 см выше ключицы параллельно ей. Вторая часть разреза – центральный перпиндикулярно от линии ниже на 4-6 см. Этот разрез предусматривает пересечение ключицы и выделение подключичной артерии в межмышечном промежутке или, как правило, используется при заболеваниях подключичной артерии. Например:

[Аневризма – мешкообразное расширение артерии, сегмента сосуда, угрожающее разрывом этого сосуда].
в данном глубоком промежутке шеи.

3)Подмышечная артерия.                   

2 варианта проекции. Первая – Николай Иванович Пирогов, он предложил проецировать и тут же проводить разрез по переднему краю роста волос подмышечной впадины. Но, поскольку волосяной покров – это сугубо индивидуальная особенность, есть еще один вариант. Хирург находит ширину подмышечной ямки. Это расстояние между большой грудной мышцей и широчайшей мышцы спины – между 2 стенками подмышечной ямки. Далее этот отрезок делят на 3 равные части. На границе передней и средней частей ставит точку. И из этой точки проводят перпендикуляр. Это и будет точная прицельная проекция подмышечной артерии. От этой проекции нужно отступить 1,5 см вперед и провести разрез. Чаще всего разрез совпадает с вариантом Н.И.Пирогова. Данный оперативный доступ к подмышечной артерии проводится и при флегмонах подмышечной ямки – при воспалении подмышечного клетчаточного пространства.

4)Плечевая артерия.

Находится в sulcus bicipitalis medialis, то есть на передне-внутренней поверхности плеча, тем не менее не всегда вот эта межмышечная борозда доступна как внешний ориентир. Поэтому пациенту нужно строить зеленкой проекцию согласно другим внушним ориентирам плеча. Верхняя точка – середина подмышечной ямки; нижняя – ямка между медиальным надмыщелком плечевой кости и сухожилием бицепса. В этой ямке можно определить пульсацию плечевой артерии, при этом точка при пальпации будет весьма болезненной, потому что по передней поверхности плечевой артерии располагается срединный нерв. Разрез проводится, отступив от проекции 1,5-2 см внутри и параллельно этой проекционной линии. Послойно хирург должен попасть в sulcus bicipitalis medialis. Перевязка в верхней 1/3 запрещена, поскольку в этом месте артерия не дает значимых мелких артерий, которые могут формировать коллатерали с другими артериями. Первая крупная коллатераль, которая отходит от плечевой артерии – на границе верхней и средней 1/3 плеча – глубокая артерия плеча. После нее уже можно осуществлять вынужденную перевязку.

5)Лучевая и локтевая артерии.

Проекция локтевой артерии: она строится из точки, соответствующей медиальному надмыщелку плечевой кости до точки, соответствующей гороховидной кости запястья. Лучевая артерия: от середины локтевой ямки к внутренней поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Пульсацию этих артерий легко можно пропальпировать снизу, прижав их по бокам конечности к костям. Перевязку принято проводить либо в верхней 1/3 предплечья, согласно локтевому артериальному кругу, либо в нижней 1/3 предплечья, согласно отхождению поверхностной и глубокой ветвей локтевой и лучевой артерий.

6)Поверхностная артериальная ладонная дуга.

ПАЛД находится примерно на середине пястных костей и соответствует проксимальной поперечной ладонной складке, но разрезы по этой складке проводить не рекомендуется, поскольку они идут перпендикулярно анатомическим образованиям срединного ладонного ложа, поэтому, чтобы построить разрез, нужно провести другую линию. Проводится диагональ с медиальной стороны от гороховидной кости, идет в латеральном направлении к головке II пястной кости. Эту диагональ делят на три равные части и середина – место проведения разреза к ПАЛД.

7)Бедренная артерия.

Очень крупная, кровотечение может быть смертельным, быстрым. Проекция была предложена – проекционная линия Л.Кэна, паховую складку делят на три равные части и на границе внутренней и средней 1/3 ставят точку. Это место выхода бедренной артерии из-под паховой связки. Далее от этой точки ведут проекционную линию к медиальному надмыщелку бедренной кости. Отступают от нее 1,5-2 см кнаружи и проводят разрез. В верхней 1/3 выделяют бедренную артерию в бедренном треугольнике; в средней и нижней 1/3 выделяют бедренную артерию в канале приводящих мышц.

8)Подколенная артерия.

Подколенная ямка – ромбовидной формы образование. Проекция подколенной артерии – это линия, проведенная от верхнего угла подколенной ямки к нижнему. Согласно проекционной линии разрезы никогда не проводятся. По двум причинам. 1. Подколенная артерия находится глубже всего – на дне подколенной ямки, поэтому при таком разрезе в первую очередь можно повредить б/б нерв, который находится под собственной фасцией. 2.Послеоперационный рубец, будет не только толстым и стянутым, но и будет собирать мягкие ткани по вертикали, что нарушит разгибание нижней конечности в коленном суставе.

-Послабляющий разрез, S-образный.

-Разрез в ямке Жобера [1]. Границы ямки Жобера: верхняя – медиальный надмыщелок бедренной кости; задняя – сухожилие полусухожильной и полуперепончатой мышц; передняя – сухожилие большой приводящей бедро мыщцы. Тогда мы не касаемся поверхностных слоев этой области, а сразу с медиальной стороны уходим в глубокую клетчатку подколенной ямки, выделяя подколенную артерию с целью перевязки.

9)Задняя б/б артерия.

Продолжение подколенной артерии. Проецируется на заднюю поверхность голени. Задняя б/б артерия проецируется от нижнего угла подколенной ямки до середины расстояния между медиальной лодыжкой и ухожилием трицепса голени (2 головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца). В этой ямке пальпируется пульсация задней б/б артерии. Эту точку используют у пожилых пациентов для определения ангиопатии – патологии сосудов, при таких заболеваниях как сахарный диабет, атеросклероз, облитерирующий эндартермит.

10) Передняя б/б артерия.

Она проецируется на кожу передней поверхности голени между двумя точками. Верхняя строится как середина отрезка образованного бугристостью б/б кости и головкой м/б кости. Нижняя точка – середина расстояния между лодыжками. Передняя б/б артерия находится в переднем канале голени.
11) Тыльная артерия стопы

Проходит поверхностно в мягких тканях стопы. Начинается от середины расстояния между лодыжками – продолжение передней б/б артерии и идет к первому межпальцевому промежутку. Ее выделяют с целью перевязки при кровотечении с дистальных сосудов и терапевты ее используют для определения пульсации, опять при тех же заболеваниях – смотреть (п. 9)