ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ И УСЛОВНЫЕ ГРАНИЦЫ ШЕИ.

Границы: верхняя – условно отделяющая область шеи от области головы, по нижнему краю НЧ, доходит до углов НЧ, далее проводится условная линия от углов НЧ до верхушек сосцевидных отростков, далее граница проходит по верхним выйным линиям затылочной кости и доходит до наружного затылочного бугра; нижняя – условно отделяющая область шеи от области груди и, в частности, надплечья, спереди проводится по яремной вырезке грудины, дальше идет по верхним краям ключиц до ключично-акромиальных сочленений, а далее сзади по задней поверхности от ключично-акромиальных сочленений проводится условная линия, соединяющая эти сочленения с остистым отростком VII шейного позвонка.

Область цилиндрической формы, которая условно делится на две поверхности: передняя и задняя. Условная граница между передней и задней поверхностями шеи: края трапециевидных мышц. Наиболее сложно устроена передняя поверхность.

ПЕРЕДНЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ ШЕИ, делится еще на две области:

1)Медиальная область шеи (центральная) – непарная.

2)Латеральная (боковая), иногда эту область называют боковым или латеральным треугольником шеи, парная.

Условная граница между ними: грудино-ключично-сосцевидная мышца. Контуры этой мышцы являются отдельной областью на передней поверхности шеи, она так и называется область грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На эту область проецируются глубокие межмышечные промежутки шеи. Если в сагиттальной области пойти под эту мышцу, под ней будут располагаться в определенном порядке предлестничный, межлестничный и ближе кнутри лестнично-позвоночный промежутки.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ делится еще на две области:

1)Надподъязычная область. Все, что выше подъязычной кости.

2)Подподъязычная область. Все, что ниже подъязычной кости в центральной области шеи.

Условная граница между ними: пальпируемая подъязычная кость.

В пределах этих двух областей передней области шеи дополнительно выделяют треугольники.

Надподъязычная область, выделяют два треугольника.

1.Подподбородочный треугольник (trigonum submentalis) - непарный, располагается по центру надподъязычной области. Границы: боковые – передние брюшки двубрюшных мышц (правой и левой мышц); нижняя – подъязычная кость, к которой эти брюшки прикрепляются. На кожу этого треугольника проецируются:

+ диафрагма полости рта (топографо-анатомическое образование, послойная совокупность мышц, которые участвуют в фиксации содержимого ротовой полости, в частности языка). Очень часто встречаются флегмоны диафрагмы полости рта;

+ подъязычная слюнная железа, в некоторых случаях она может воспаляться, являться источником флегмоны диафрагмы полости рта;

+ подподбородочные лимфатические узлы. При гнойных лимфаденитах (воспаление этих узлов) по каким-либо причинам (запущенный кариозный процесс), такие лимфоузлы могут стать источником флегмоны диафразмы полости рта.

2.Поднижнечелюстной треугольник  (trigonum submandibularis)- парный, правый и левый. Границы: верхняя – нижний край НЧ; медиальная – переднее брюшко двубрюшной мышцы; латеральная – заднее брюшко двубрюшной мышцы. На кожу этого треугольника проецируются:

+поднижнечелюстная слюнная железа;

+поднижнечелюстные лимфатические узлы;

+треугольник Пирогова.

Подподъязычная область, выделяют два парных треугольника.

1.Сонный треугольник, парный, название благодаря анатомическому образованию, которое проецируется на кожу этого треугольника. Границы: верхняя – заднее брюшко двубрюшной мышцы; нижняя – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; латеральная – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На кожу этого треугольника проецируется:

+основной с-н пучок шеи, который включает в себя ОСА, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв.

2. Лопаточно-трахеальный ( omotrachealis), или претрахеальный треугольник ( pretrachealis) - парный, расположен слегка кнутри от предыдущего. Границы: верхняя – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; латеральная – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; медиальная – срединная линия шеи.

[Срединная линия шеи – условная линия, проведенная от подъязычной кости до яремной вырезки рукоятки грудины].

Если объединить эти два треугольника – правый и левый претрахеальный треугольники – получится ромб, расположенный по центру шеи, этот ромб будет являться проекцией органокомплекса шеи. То есть на кожу двух претрахеальных треугольников проецируются все внутренние органы шеи – щитовидная железа и паращитовидные железы, гортань и трахея, пищевод. Этот ромб можно обозначить как операционное поле передней поверхности шеи, где хирурги проводят оперативные доступы к внутренним органам.

Латеральная область. Расположена между латеральным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и краем трапециевидной мышцы, делится еще на два треугольника.

1.Лопаточно-трапециевидный треугольник - самый большой по площади. Границы: медиальная – наружный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; латеральная – свободный край трапециевидной мышцы; нижняя - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. На кожу этого треугольника проецируется:

+шейное сплетение.

2.Лопаточно-ключичный треугольник – визуально напоминает ямку, поэтому хирурги очень часто именуют его надключичной ямкой. Границы: медиальная – наружный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; верхняя – нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; нижняя – ключица. На кожу этого треугольника проецируются:

+подключичный с-н пучок;

+надключичные лимфатические узлы.

2.ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ ШЕИ.

Во времена Николая Ивановича Пирогова существовала нехитрая классификация фасций шеи, как и любой другой области. Пирогов выделял всего три фасции шеи:

1.Поверхностная фасция, которая полностью охватывала шею.

2.Собственная фасция, которая образовывала футляры практически для всех мышц шеи.

3.Внутренностная фасция, формировала наружный фасциальный футляр для всех внутренних органов шеи.

Прошло практически полвека. Известный топографоанатом и оперативный хирург Шевкуненко. Он сформулировал учение о фасциях и клетчаточных пространствах. Он же выделил и сформулировал пять фасций шеи. Эта классификация фасций по Шевкуненко в настоящее время является общепризнанной в хирургической практике.

1 слой. Кожа. На передней поверхности – тонкая и подвижная, под ней легко визуализируются венозные образования пжк, которые в свою очередь являются внешними ориентирами передней поверхности шеи. По задней поверхности шеи – толстая и малоподвижная.

2 слой. ПЖК. На передней поверхности – рыхлая, содержит большое количество сосудов, склонна к отечности при различных патологических процессах. Отеки бывают разной природы – аллергический, инфекционный; когда шея пациента растет прямо на глазах, особенно ее передняя поверхность за счет рыхлости. Объем такой клетчатки может увеличиваться в 3-4 раза.

На заднейповерхности шеи – ячеистое строение. Абсцессы по задней поверхности шеи имеют историческое название – карбункул, по названию драгоценного камня, имеющего ярко-красный цвет.

3 слой. Первая фасция шеи по Шевкуненко. Анатомическое название - поверхностная фасция шеи. По передней поверхности шеи эта фасция делится на два листка и образует футляр для подкожной мышцы шеи – m.platysma. Эта мышца имеет свои особенности. Как и любая мышцы, несмотря на то, что она тонкая, она переходит в верхнее и нижнее сухожилия, но эти сухожилия вплетаются в поверхностную фасцию, то есть эта мышца не имеет костных точек прикрепления. Ее функция – сокращение и расслабление – направлена на поддержание эластичности поверхностных тканей шеи – кожи, пжк, поверхностной фасции. С возрастом эта мышца подвергается дегенерации, как и многие ткани, становится слабее, плохо фиксирует кожу передней поверхности шеи. Поэтому с возрастом образуются естественные воротникообразные кожные складки.

4 слой. Вторая фасция шеи по Шевкуненко. Анатомическое название – поверхностная пластинка собственной фасции шеи. Сверху плотно срастается с костными ориентирами верхней границы шеи, то есть с нижним краем НЧ и верхними выйными линиями, далее она спускается вниз. В надподъязычной области она делится на листки и образует футляры для всех ее анатомических образований, то есть для мышц, для поднижнечелюстных лимфатических узлов и для всех слюнных желез, которые там находятся. Далее эта фасция прикрепляется к подъязычной кости и опускается в подподъязычную область, образует футляры; спереди – для грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а сзади – для всех мышц задней поверхности шеи, включая трапециевидные мышцы. Далее вторая фасция снизу срастается с передними поверхностями грудины и ключиц, а также к ключично-акромиальным сочленениям. Вторая фасция шеи вглубь шеи отдает три фасциальных отрога – два фронтальных (к поперечным отроткам шейных позвонков) и один сагиттальный (который сзади идет от этой фасции к остистым отросткам шейных позвонков). Благодаря этим фасциальным отрогам, теперь уже анатомически, область шеи делится на переднюю и заднюю поверхности, а задняя поверхность делится на правую и левую части.

Надподъязычная область в небольшом промежутке между НЧ и подъязычной костью, имеет только первую фасцию по Шевкуненко и вторую.

5 слой. Третья фасция шеи по Шевкуненко. Анатомическое название – глубокая пластинка собственной фасции шеи. В своей монографии Шевкуненко описал эту фасцию как «парус», имеет вид трапеции. Верхнее основание трапеции срастается с подъязычной костью, а нижнее основание срастается с задними поверхностями рукоятки грудины и ключицы. Боковыми сторонами трапеции являются расходящиеся вправо и влево, от подъязычной кости, лопаточно-подъязычные мышцы. Иными словами третья фасция шеи располагается в центральной части подподъязычной области и послойно встречается только в двух треугольниках шеи: лопаточно-трахеальный треугольник (претрахеальный) и лопаточно-ключичный треугольник (надключичная ямка). В центральной области шеи формирует футляры для мышц, которые прикрепляются к подъязычной кости, грудине и к щитовидному хрящу гортани. Эти мышцы: по бокам -расходящиеся лопаточно-подъязычные мышцы, образующие боковые стенки трапеции; по центру – грудино-подъязычная мышца, достаточно длинная и две короткие – щито-подъязычная мышца и грудино-щитовидная мышца. По срединной линии шеи вторая и третья фасции срастаются, не доходя 2,5 см до грудины и это сращение двух фасций образует белую линию шеи. Эта линия используется для проведения оперативных доступов к внутренним органам шеи.

6 слой. Четвертая фасция шеи по Шевкуненко. Анатомическое название – внутренностная фасция шеи, fascia endocervicalis. Делится на два листка. Первый – поверхностный листок (париетальный, или пристеночный), он находится снаружи и имеет вид единого неприрывного фасциального мешка, который со всех сторон охватывает органокомплекс шеи, отделяет органы от остальных мягких тканей шеи. По бокам этот париетальный листок делится и образует футляры для элементов основного с-н пучка шеи. По отдельности образует футляры для ОСА, ВЯВ и футляр для блуждающего нерва. Глубокий листок (висцеральный, или органный), он образует наружные фасциальные футляры для каждого внутреннего органа в отдельности – для щитовидной железы, паращитовидных желез, для гортани, для трахеи и для пищевода. Этот футляр выполняет защитную функцию внутренних органов от воздействия не только со стороны внешней среды, а даже в большей степени со стороны окружающих тканей. Допустим, если начинается воспаление, то этот фасциальный футляр ограничивает орган от массивной флегмоны.

7 слой. Пятая фасция шеи по Шевкуненко. Анатомическое название – предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis. Эта фасция образует футляры для всех глубоких мышц шеи ее передней поверхности, в частности для лестничных мышц, для длинных мышц головы и шеи, попутно образует футляры для шейных отделов симпатических стволов и образует футляры для подключичных с-н пучков.

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ. Между листками фасций располагаются слои рыхлой клетчатки, которые принято делить на отдельные клетчаточные пространства шеи. Самые крупные, где наиболее часто формируется флегмона.

1.Межфасциальное (межапоневротическое – фасции очень плотные) надгрудинное клетчаточное пространство шеи. Границы: передняя – 2 фасция шеи, задняя – 3 фасция шеи, верхняя – белая линия шеи, нижняя – рукоятки грудины и ключицы, боковые – сращение 2 и 3 фасции шеи по наружным краям лопаточно-подъязычных мышц. Эта рыхлая клетчатка практически со всех сторон замкнутая, и если здесь, по каким-то причинам, возникает воспаление, то флегмона ограничена этими анатомическими образованиями. В этой клетчатке располагается крупное венозное образование, непосредственно над рукояткой грудины, яремная венозная дуга, arcus venosus juguli. В эту дугу впадают передние яремные вены, она собирает венозную кровь от поверхностных тканей передней поверхности шеи. Небольшое, в пределах 2-2,5 см, хирурги никогда не доводят разрезы до рукоятки грудины, они обычно останавливаются по белой линии шеи на 2-2,5 см над грудиной, чтобы не попасть в эту клетчатку и не повредить это венозное образование, потому что все повреждения вен шеи заканчиваются воздушной эмболией – поступлением воздуха в полость вены, которая была повреждена по каким-либо причинам, в том числе на операционном столе. Далее этот воздух направляется в ВПВ, из нее в ПП, в ПЖ и легочной ствол, то есть малый круг кровообращения. В такой ситуации вену в ране необходимо приподнять; или запрокинуть голову пострадавшего назад, чтобы вены натянулись и спались, чтобы воздух не попадал, иначе это угрожает летальным исходом. Разрезы при флегмонах: данное клетчаточное пространство вскрывается справа и слева по задним краям грудино-ключично-сосцевидных мышц в пределах надключичных ямок (лопаточно-ключичных треугольников). С двух сторон удаляют экссудат, проводят ревизию этой клетчатки и оставляют дренажи.

2.Превисцеральное (предорганное, предтрахеальное – более конкретный термин) клетчаточное пространство шеи. Границы: передняя – 3 фасция, задняя – париетальный листок 4 фасции. Поскольку всего две границы – это говорит о том, что рыхлая клетчатка имеет несколько сообщений. Самое основное сообщение – сообщается по передней поверхности трахеи, а затем и главных бронхов, с клетчаточным пространством переднего отдела средостения. Иными словами, если здесь возникла флегмона, по передней поверхности шеи, допустим, в результате долго стоящей трахеостомической трубки (ставят пациенту, когда он не может самостоятельно дышать). Из полости трахеи инфекция иногда, если она там была, может по этой трубке проникать в предвисцеральную клетчатку и вызывать флегмону. Эта флегмона может опускаться по передней стенке трахеи и достигнуть переднего отдела средостения, вызывая дочернюю флегмону там. Это осложнение называется передний гнойный медиастенит. Очень тяжелое, потому что приходиться проводить оперативный доступ в средостение, иными словами в грудную полость. Поэтому, если у хирурга есть подозрение на превисцеральную флегмону, ее вскрывают. Можно выполнить два разреза. Первый разрез (срединный) – по срединной линии шеи, от подъязычной кости, не доходя 2,5 см до рукоятки грудины. То есть хирург идет по белой линии шеи и попадает в превисцеральное клетчаточное пространство. Существует альтернативный разрез. Второй разрез – разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Когда хирург может подойти сбоку к клетчаточному пространству с целью удаления экссудата, ревизии и последующего дренирования.

3.Ретровисцеральное (позадиорганное, позадипищеводное – узкое название) клетчаточное пространство шеи. Эта рыхлая клетчатка в основном располагается позади задней стенки пищевода. Границы: передняя – 4 фасция, задняя – 5 фасция. Имеет два ключевых сообщения. Верхнее сообщение – с заглоточным клетчаточным пространством лицевого отдела головы, нижнее сообщение – с клетчаточным пространством заднего отдела средостения.

Как возникает такая флегмона? Первый варинт возникновения такой флегмоны – она формируется как осложнение заглоточной флегмоны, особенно часто это встречается у детей. Ребенок переболел гнойной ангиной, следствием этой гной ангины (гнойного воспаления небных миндалин) является гнойный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов заглоточного клетчаточного пространства). И за задней стенкой глотки формируется воспаление, которое хорошо визуализируется (ребенку больно глотать, потом и сложно дышать). При осмотре ротовой полости обнаруживается багрово-синюю стенку глотки, выбухающую в ротовую полость, можно поставить диагноз – заглоточный абсцесс. Это абсолютнейшее показание к вскрытию через ротовую полость. На гной антибиотики уже не действуют. Если не полечить заглоточный абсцесс, то он трансформируется в ретровисцеральную флегмону шеи. То есть гной стекает по задней стенке пищевода на шею. Это уже осложнение, его надо лечить со стороны шеи. Разрезы: либо по передним краям грудино-ключично-сосцевидных мышц, либо по задним краям этих мышц. А если и тут опоздали, то дальше флегмона спускается в задний отдел средостения и возникает задний гнойный медиастенит, он еще тяжелее, чем передний. Летальность 80-85%.

Второй вариант возникновения флегмоны – разрывы и повреждения пищевода. Инфекция из пищевода проникает в клетчатку, развивается первичная ретровисцеральная (позадипищеводная) флегмона. Лечится также.

4.Клетчаточное пространство бокового треугольника шеи (в частности, лопаточно-трапециевидного треугольника). Лопаточно-трапециевидный треугольник имеет сугубо индивидуальное послойное строение. И в пределах этого треугольника рыхлая клетчатка располагается; Границы: передняя – 2 фасция, задняя – 5 фасция. То есть очень простое послойное строение: кожа, пжк, 1 фасция, 2 фасция, рыхлая клетчатка и 5 фасция шеи. Если возникает флегмона в этой области - необходимо проводить разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в пределах этого треугольника.