Мегаобучалка Главная | О нас | Обратная связь


ТОПОГРАФИЯ КОНЕЧНЫХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА (БОЛЬШАЯ ГУСИНАЯ ЛАПКА).



2019-12-29 1020 Обсуждений (0)
ТОПОГРАФИЯ КОНЕЧНЫХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА (БОЛЬШАЯ ГУСИНАЯ ЛАПКА). 0.00 из 5.00 0 оценок




Отправной точкой проекции конечных ветвей лицевого нерва служит козелок уха, от которого начинаются конечные ветви лицевого нерва. Почему называют большая гусиная лапка? У гуся пять пальцев, последний направлен кзади.

I.Височные ветви лицевого нерва – rami temporales. Они начинаются от козелка уха и идут вертикально вверх по направлению к височной области.

II.Скуловая ветвь – ramus zygomaticus. От козелка к наружному уголку глаза. В основним иннервирует круговую мышцу глаза.

III.Щечная ветвь – ramus buccalis. От козелка к середине носо-губной складки. Очень важная ветвь. Иннервирует сразу несколько мимических мышц. Проекция щечной ветви лицевого нерва совпадает с проекцией протока околоушной слюнной железы.

IV.Краевая ветвь нижней челюсти – ramus marginalis mandibularis. Сначала идет вниз от козелка уха, а затем спускается по краю нижней челюсти

V.Шейная ветвь – ramus colli. Она как ненужный палец у гуся. Она может и не нужна для лицевого отдела, но иннервирует мышцы шеи. От козелка вертикально вниз, спускается на передне-боковую поверхность шеи.

Иными словами, пять ветвей большой гусиной лапки располагаются веерообразно от козелка уха, или радиально.

РАЗРЕЗЫ. Все разрезы при гнойных паротитах проводятся радиально и между проекциями конечных ветвей лицевого нерва.

1.Самый послабляющий разрез в этой схеме, который имеет меньше всего недостатков, но которого иногда не достаточно – это разрез со стороны шеи II нижнему краю нижней челюсти, на 1,5 см книзу от нее.

Почему проводится сразу несколько разрезов? Каждый второй разрез по отношению к второму называется контрапертура, противопоставленный разрез предыдущему. Для того, чтобы хирург смог провести проточно-промывное дренирование полости абсцесса.

Хирург, не знающий топографии ветвей большой гусиной лапки, может провести разрез, пересекающий одну или несколько ветвей большой лапки. И у пациента будет осложнение, которое будет с ним на всю оставшуюся жизнь – амимия определенных частей лица – паралич некоторых мимических мышц. Это проявляется сглаживанием кожного рисунка лица, отсутсвие всякой мимики. Полная амимия на стороне поражения выглядит как птоз наружного угла глаза, крыла носа и угла рта. И все это сопровождается слезо- и слюнотечением. Это осложнение может быть результатом несвоевременного лечения гнойного паротита, и результатом работы хирурга у операционного стола.

3.ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ. Относится к поверхностной области лица, точнее к боковой латеральной части поверхностного лицевого отдела головы и имеет морфологические границы.

Границы: Верхняя – нижний край глазницы, прекрасно пальпируется у всех без исключения; нижняя – нижний край нижней челюсти; передняя – носо-щечная и носо-губная складки; задняя – передний край жевательной мышцы.

Щечная область – небольшой промежуток между центральной (или медиальной) частью лица и околоушной жевательной областью. Несмотря на тесную синтопию с соседними областями, щечная область имеет абсолютно индивидуальное, ни с чем не сравнимое послойное строение.

1 слой. Кожа. Тонкая, подвижная, легко берется в складку. Имеет большое количество волосяных фолликулов, несмотря на то, что у женщин волосы пушковые – это не исключает развития фурункулов щечной области. Имеет сальные железы, что определяет качество кожи в области лицевого отдела головы. И протоки потовых желез.

2 слой. ПЖК. Рыхлая, содержит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов, мелких нервов, она подвержена отечности при различных патологических процессах, например при аллергических реакциях, при воспалительных процессах. Она легко отекает, увеличиваясь в размере, иногда в 3-4 раза.

3 слой. Поверхностная фасция. Именно в данной области делится на листки и образует футляры для мимических мышц лица. Это легко объясняется особенностью мимических мышц. Мимические мышцы, как и любые другие, имеют две точки прикрепления, но мимические мышцы своей глубокой поверхностью, глубоким сухожилием прочно срастаются с костями лицевого скелета, а поверхностным сухожилием вплетаются изнутри в кожу. И при сокращении мимических мышц, грубо говоря, кожа подтягивается к лицевому скелету (мимика). Правда, подтягивает индивидуально, это связано с индивидуальными особенностями прикрепления мимической мускулатуры к этим анатомическим образованиям – к костям и коже.

И существует понятие такой пластической операции, как пересадка точек прикрепления мимических мышц. Эта операция показана при неизгладимых уродствах лица. Например, сформировавшихся у человека в результате травмы, когда лицо нужно собирать «по кусочкам». В этом случае пересадка сухожилий мимических мышц с образованием новых точек прикрепления дает пациенту шанс выглядеть приемлемо. Но существуют люди, которые пытаются изменить мимику осознанно. Но даже самый лучший пластический хирург не гарантирует абсолютно качественного результата. Потому что есть еще особенности приживления. Грамотный пластический хирург без показаний (эстетических) за скальпель не возьмется.

К костям мышцы крепят по-разному. Существуют специальные режущие иглы со стальными армированными нитями. В ампутациях тоже есть особенность: когда проводят ампутацию на низком уровне, на дистальной части конечности, там тоже мышц нет, есть сухожилия, поэтому сухожилия эти подшивают к кости специальными режущими иглами или хирургическими степлерами. Но в данном случае речь идет о пластике – пересадке не костного сухожилия, а кожного. Может быть даже всего на неского мм, которые смогут уже радикально изменить мимику.

4 слой. Собственная фасция – щечная фасция. Делится на два листка и образует футляр для жирового тела щеки – жировой комок Биша. Жировой комок Биша – это скопление бурого жира в листках щечной фасции, которые необходимы новорожденным, детям до 1 года – для оптимизации их питания. Тем детям, которые находятся на грудном вскармливании. Жировые комки Биша являются своеобразными пробками, которые создают отрицательное давление в ротовой полости новорожденного в период акта сосания. После того, как ребенок переходит на иной тип питания эти жировые комки постепенно атрофируются, то есть бурый жир рассасывается в пределах этой капсулы и на месте жирового комка Биша остается соед-тканное рубцовое образование с небольшими включениями жировой ткани. У взрослых людей оно интересно даже не тем, что оно располагается здесь в щечной области, рядом с протоком околоушной слюнной железы, а тем, что оно дает три отростка, соед-тканные. Они являются проводниками флегмон щечной области, гной по этим отросткам может пойти в соседние области и вызвать воспаление.

1.Височный отросток. Он соединяет щечную область с подапоневротическим клетчаточным пространством височной области.

2.Глазничный отросток. Идет из щечной области к нижней глазничной щели – fissura orbitalis inferior, расположенной под скуловой дугой. Гной может пойти в полость глазницы.

3.Крыло-небный отросток. Направляется в крыловидно-небную ямку. Может вызвать осложнение – флегмону наружного основания черепа.

5 слой. Глубокая фасция, или щечно-глоточная фасция. Она делится на листки и образует футляры для двух анатомических образований – щечной мышцы и глотки. Фасция, спускаясь вниз образует футляр для глотки.

Щечная мышца. Ее прободает проток околоушной слюнной железы.

6 слой. Слизистая оболочка полости рта.

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ. Основной артерией щечной области является лицевая артерия, arteria facialis. Лицевая артерия фомируется в области сонного треугольника шеи, является III ветвью НСА. Из сонного треугольника шеи она поднимается снизу вверх и направляется к нижнему краю нижней челюсти, а далее она перегибается через нижний край нижней челюсти и появляется в щечной области.

Проекция лицевой артерии. Два варианта. Первый – условно делим нижний край нижней челюсти с одной стороны на три равные части, и на границе средней и задней частей ставим точку. Второй - передний край жевательной мышцы. В этом месте можно легко пропальпировать пульсацию лицевой артерии. Далее артерия поступает в щечную область и направляется к внутреннему углу глаза. Если соединить две точки – проекция лицевой артерии и вены на кожу щечной области. Разрезы согласно проекции делают только в исключительных случаях с целью экстренной перевязки крупного сосуда в связи с сильнейшим кровотечением при травмах мягких тканей лица. В пластической хирургии такие разрезы выполнять такие разрезы не рекомендуется, потому что после операции остается грубый соед-тканный рубец, пересекающий все лицо. При послойном рассечении тканей, после рассечения кожи хирург попадает в ПЖК, и видит не лицевую артерию, а лицевую вену. То есть лицевая вена находится поверхностно в ПЖК и четко соответствует проекционной линии. Артерия будет располагаться несколько глубже, и даже несколько теряться между мимическими мышцами. То есть, для того, чтобы отдать ветви она осуществляет изгибы, уходя под некоторые мимические мышцы. В полном своем объеме артерию в операционном поле не увидеть. Ее необходимо выделять с целью перевязки. Лицевая артерия анастомозирует с двумя крупными артериальными бассейнами – бассейн НСА, который реализуется из других ее ветвей, и бассейн ВСА через угловую артерию и arteria ophthalmica (глазная артерия), которая располагается в полости глазницы. Прекрасная трофика лица способствует быстрому заживлению ран на лице, быстрому появлянию послеоперационных рубцов, тонкие незаметные, не спаиваясь с подлежащими тканями.

Лицевая вена полностью соответсвует проекции лицевой артерии, сопровождает ее. Начинается в области внутреннего угла глаза, ее истоком является vena angularis (угловая вена), которая в свою очередь связана с глазничными венами. Дальше идет лицевая вена в ПЖК, которая доходит до края нижней челюсти, перегибается через него, доходит до угла нижней челюсти и здесь сливается с позадинижнечелюстной веной. И далее вся кровь из этих двух вен лицевого отдела головы идет во внутреннюю яремную вену. В щечной области в области лица в лицевую вену также вливается очень много мелких вен. Лицевая вена образует ряд венозных анастомозов. Особенно актуальным является венозный анастомоз в областо носогубного треугольника.

ОБЛАСТЬ НОСОГУБНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА, ИЛИ ТРЕУГОЛЬНИК СМЕРТИ, trigonum mortis. Это расстояние между носом и верхней губой, ограниченное по бокам носо-губными складками. Почему это место является опасным и при какой патологии? В области носогубного треугольника располагается лицевая вена, которая анастомозирует с крыловидным венозным сплетением глубокой области лица. И вот эти венозные анастомозы между лицевой веной и крыловидным венозным сплетением осуществляются посредством глубоких вен лица и по автору они называются – вены Сресели. Бывают в разном количестве у разных людей, в среднем выделяют от 3 до 5 этих глубоких вен лица, которые являются связующими венами между двумя венозными системами – поверхностная система (бассейн лицевой вены) и глубокая венозная система (крыловидное венозное сплетение глубокой области лица).

Первый путь. Вены головы не имеют клапанов, поэтому если существует предрасположенность к ретроградному току крови, то кровь может пойти с поверхности вглубь из бассейна лицевой вены в крыловидное венозное сплетение и далее направится в полость черепа. Потому что кыловидное венозное сплетение непосредственно связано с пещеристыми венозными синусами. Что может нарушить традиционный отток крови от лицевого отдела головы? Нарушить его может банальный фурункул в проекции носогубного треугольника. Формируется фурункул – воспаление волосяного фолликула над лицевой веной. Поскольку кожа тонкая, фурункул легко может углубиться в ПЖК. Такому углублению способствуют массирующие движения в области этого воспалительного процесса. При выдавливании фурункула наружу, если еще и нанести толстый слой грима – нарушится отток экссудата из полости фурункула. В итоге воспаление развивается уже в ПЖК и переходит на стенку вены. Следующий этап воспаления – тромбофлебит лицевой вены – воспаление вены с образованием инфекционного тромба. То есть формируется препятствие, которое будет способствовать ретроградному току крови. А вместе с ретроградным током крови инфекционные частицы этого тромба будут распространяться сначала в крыловидное венозное сплетение, а затем – в пещеристые синусы твердой мозговой оболочки. Утром прыщик – к вечеру гнойный менингит.

Второй путь – сформировался тромб чуть выше вен Сресели и начался восходящий тромбофлебит к внутреннему углу глаза. Это будет визуальный симптом. У пациента на лице можно будет увидеть гиперемированную дорожку, соответствующую проекции лицевого с-н пучка. Далее сформировался тромбофлебит угловой вены, глазничных вен, а глазничные вены через верхнюю глазничную щель попадают в полость черепа, в те же пещеристые синусы. Утром прыщик, тут путь покороче, поэтому к 18:00 гнойный менингит с соответсвующей симптоматикой. Причем, когда развивается гнойный менингит (есть второе название патологии инфекционный тромбоз венозных синусов, в частности пещеристые), у тяжелого реанимационного пациента наблюдается очень заметный визуальный симптом – пучеглазие, или экзофтальм. Почему? Потому что в результате тромбоза венозного синуса повышается давление в глазничных венах из-за нарушения оттока по этим венам и повышается давление в полости глазницы. Глаз подается вперед за пределы контуров глазницы. По внешнему виду можно понять на каком уровне произошел инфекционный тромбоз венозных синусов в полости черепа.

[Гиперемия – переполнение кровью сосудов кровеносной системы какого-либо органа или области тела].
ОСОБЕННОСТИ ИННЕРВАЦИИ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ. О конечных ветвях лицевого нерва уже сказано, теперь о другом черепном нерве. Существуют еще конечные ветви тройничного нерва, которые осуществляют смешанную иннервацию. То есть в составе этих ветвей есть чувствительные нервы и двигательные. Причем двигательную иннервацию тройничный нерв дает уже жевательной мускулатуре. В полости черепа образуется три ветви тройничного нерва.

1 ветвь. Глазничный нерв, nervus ophthalmicus, который покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель и попадает в полость глазницы. В полостях он иннервирует твердую мозговую оболочку, верхне-медиальную стенку глазницы с соответствующими анатомическими образованиями. Именно в полости глазницы глазничный нерв дает две конечные ветви, которые выходят через верхний глазничный край в лобную часть лобно-теменно-затылочной области. И эти две точки выхода нервов можно пропальпировать в области верхнего края глазницы. Это nervus supraorbitalis (надглазничный нерв) – примерно по центру надглазничного края и nervus supratrochlearis, который располагается ближе к надпереносью. И если говорить о поверхностной зоне иннервации I ветвью лицевого нерва, то она располагается выше горизонтальной линии, проведенной через наружные углы глаз.

2ветвь. Верхнечелюстной нерв, nervus maxillaris. Он начинается в полости черепа, где иннервирует твердую мозговую оболочку, далее через круглое отверстие средней черепной ямки покидает полость черепа, попадает в крыловидно-небную ямку, а из нее выходит на поверхность лица через foramen infraorbitale в области fossa canina (собачья, или клыковая ямка, пальпируется под нижним глазничным краем) щечной области. Нерв так и будет называться nervus infraorbitalis. Этот нижнеглазничный нерв, как конечная ветвь верхнечелюстного нерва делится на множество мелких веточек. Это место называется «малая гусиная лапка». И в частности эта малая гусиная лапка участвует в иннервации передних зубов верхней челюсти. Зоны иннервации II ветви тройничного нерва: простирается от верхней горизонтальной линии между углами глаз до нижней горизонтальной линии, проведенной через углы рта; средняя часть лица.

3 ветвь. Нижнечелюстной нерв, nervus mandibularis. Формируется в полости черепа. Он также иннервирует твердую мозговую оболочку и покидает полость черепа через овальное отверстие, проникая в межкрыловидный промежуток глубокой области лица. Конечная веточка этого нерва – подбородочный нерв (nervus mentalis), который выходит из канала нижней челюсти на поверхность лицевого отдела головы. Зона иннервации: промежуток между нижней горизонтальной линией, проведенной через углы рта и нижним краем нижней челюсти.

4.ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА. Располагается за ветвью нижней челюсти, ее еще называют межчелюстной областью, поскольку она ограничена спереди и сбоку верхней и нижней челюстями и находится прямо у наружного основания черепа.

Границы: передняя – бугор верхней челюсти, который вдается в глубокую область лица и, в частности, в круловидно-небную ямку; боковая – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти; верхняя – наружное основание черепа с соответствующими отверстиями, ведущими в полость черепа, а именно средняя черепная ямка, если дальше конкретизировать – это большое крыло клиновидной кости.

В глубокой области лица выделяют межмышечные промежутки и клетчаточные пространства.

1.Височно-крыловидный промежуток. Границы: передняя – височная мышца и задняя – латеральная крыловидная мышца, обе мышцы жевательные, имеют точки прикрепления к костям, для того, чтобы нижняя челюсть двигалась относительно нижней челюсти и обеспечивала акт жевания. В этом межмышечном промежутке располагаются: крыловидное венозное сплетение и первый отдел верхнечелюстной артерии (является II конечной ветвью НСА).

2.Межкрыловидный промежуток. Ограничен спереди латеральной крыловидной мышцей, а изнутри – медиальной крыловидной мышцей. Эти крыловидные мышцы, жевательные, покрыты собственными фасциями и между ними располагается рыхлая клетчатка с содержимым:

-Средний отдел верхнечелюстной артерии, там от нее в основном отходят мышечные ветви, которые обеспечивают трофику жевательной мускулатуры;

-Нижнечелюстной нерв, III ветвь тройничного нерва, который делится в этом промежутке на четыре крупных нерва. 1)Ушно-височный нерв, nervus auriculotemporalis, который идет вместе с поверхностной височной артерией в височную область, попутно он проходит в околоушно-жевательной области, участвуя в иннервации околоушной слюнной железы и наружного слухового прохода. 2)Язычный нерв, nervus lingualis, идет на иннервацию языка, иннервирует его совместно с chorda tympani лицевого нерва. 3)Нижнелуночковый нерв, или нижний альвеолярный нерв – nervus alveolaris inferior. Этот нерв из межкрыловидного промежутка вступает в канал нижней челюсти, обеспечивая иннервацию зубов нижней челюсти, образуя их пульпы. И дальше, уже своей конечной ветвью он уходит в подбородочные части лицевого отдела, где называется nervus mentalis. Чтобы полечить один зуб НЧ нужно провести проводниковую анестезию этого нерва. То есть ввести анестетик к месту его входа в канал, чтобы раствор проник в полость НЧ, в канал НЧ и тогда наблюдается вполне характерный эффект этой проводниковой анестезии – онемение всей НЧ на стороне анестезии. Помимо этого у пациента немеет язык, поскользу анестетик блокирует nervus lingualis, частично немеет височная область – nervus auruculotemporalis, и еще немеет щека – щечная область. 4)Щечный нерв – nervus buccalis, который иннервирует щечную область и, в частности, оказывает чувствительную иннервацию на слизистую оболочку полости рта и двигательную иннервацию на щечную мышцу.

3.Крыло-небная ямка. Это конечный отдел лицевого отдела головы. В крыло-небной ямке располагаются:

-Конечный отдел верхнечелюстной артерии.

-Вторая ветвь тройничного нерва – nervus maxillaris.

Из артерии образуются дополнительные артерии, из нерва – дополнительные нервы, которые проникают в соседние области и обеспечивают сообщения крыло-небной ямки с соседними областями.

Сообщения:

1.С полостью глазницы, посредством arteria infraorbitalis, конечной ветви верхнечелюстной артерии.

2.С полостью носа, посредством arteria sphenopalatina.

3.С полостью рта, посредством нисходящей небной артерии, arteria palatina descendens.

4.Со средней черепной ямкой через круглое отверстие, посредством верхнечелюстной артерии.

5.С наружным основанием черепа.

ЛЕКЦИЯ №6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ.

Цель: Шея является одной из самых открытых, а значит и травмоопасных областей тела человека. Шея не имеет костно-хрящевого каркаса. В данной области поверхностно и незащищенно располагаются внутренние органы и магистральные сосуды, при повреждении которых развиваются осложнения, угрожающие жизни человека. В связи с этим, знание топографии шеи позволит врачу правильно поставить диагноз и провести операцию.

В слоях этой области, особенно передней поверхности шеи, достаточно незащищенно поверхностно располагаются жизненно-важные образования. Во-первых, это органокомплекс шеи. Во-вторых, это крупные с-н пучки, в частности, основной с-н пучок шеи, при повреждении которого может наступить быстрый летальный исход. Знания топографии этой области помогут врачу быстро экстремально оказать помощь при ранениях.

План:

1.Внешние ориентиры и условные границы шеи, деление на области и треугольники. Каждый треугольник имеет индивидуальное послойное строение. На кожу этих треугольников проецируются конкретные анатомические образования. Это внутренние органы шеи, крупные с-н образования, которым хирург обязан знать, как осуществлять оперативный доступ, для того, чтобы оказать хирургическую помощь.

2.Послойное строение шеи: фасции и межфасциальные клетчаточные пространства, разрезы при флегмонах. Чем больше фасций, тем больше клетчаточных пространств, тем больше вероятность, что здесь могут возникнуть такие патологические процессы, как флегмоны и гематомы. И разрезы по поводу этих патологических процессов.

3.Топография сонного треугольника и треугольника Пирогова.

4.Глубокие межмышечные промежутки шеи, их границы, содержимое и возможные сообщения.



2019-12-29 1020 Обсуждений (0)
ТОПОГРАФИЯ КОНЕЧНЫХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА (БОЛЬШАЯ ГУСИНАЯ ЛАПКА). 0.00 из 5.00 0 оценок









Обсуждение в статье: ТОПОГРАФИЯ КОНЕЧНЫХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА (БОЛЬШАЯ ГУСИНАЯ ЛАПКА).

Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓

Отправить сообщение

Популярное:
Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ...
Как построить свою речь (словесное оформление): При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою...
Почему человек чувствует себя несчастным?: Для начала определим, что такое несчастье. Несчастьем мы будем считать психологическое состояние...



©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (1020)

Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы



(0.015 сек.)