БРЮШНАЯ И БРЮШИННАЯ ПОЛОСТИ.

Брюшная полость – это область тела человека, расположенная в пределах париетального листка брюшины, выстилающего со всех сторон изнутри стенки брюшной полости, и переходящего в полость малого таза.

Стенки брюшной полости, ограничивающие эту область тела человека от соседних областей.

О Верхняя стенка – нижняя поверхность диафрагмы, выстланная париетальным листком брюшины.

О Передне-боковая стенка – представлена внутренней поверхностью передней брюшной стенки (живота), выстланная париетальным листком брюшины.

О Задняя стенка – забрюшинное клетчаточное пространство, покрытое париетальным листком брюшины.

О Нижняя граница (условный ориентир, который отделяет брюшную полость от полости малого таза) – условная горизонтальная плоскость, проведенная через пограничную линию таза, linea terminalis. Под linea terminalis подразумевается верхнее отверстие малого таза, или вход в полость малого таза. Таким образом анатомической нижней стенки брюшной полости не существует, а имеется прямое сообщение между брюшной полостью, расположенной сверху и полостью малого таза, в частности его брюшинным этажом, расположенным снизу. И подвижные внутренние органы брюшной полости, в частности петли тонкой кишки, легко спускаются в полость малого таза и располагаются там на его внутренних органах – у мужчин: на мочевом пузыре и прямой кишке, а у женщин: еще дополнительно и на матке, расположенной между мочевым пузырем и прямой кишкой.

При заболевании внутренних органов в этой пограничной зоне появляются симптомы, которые затрудняют диагностику. Можно подумать, что это симптомы абдоминальной патологии (брюшной полости) – тонкая кишка или илеоцекальный угол. Но может быть патология и со стороны органов малого таза, поэтому иногда диагноз сложно сформулировать. Этот диагноз уточняется при проведении оперативного вмешательства, интраоперационный диагноз, который случается уже по факту самой операции. Это связано с синтопией двух областей в целом, в частности внутренних органов, брюшной полости и полости малого таза.

Брюшинная полость – щелевидное пространство, расположенное в пределах брюшной полости, между париетальным и висцеральным листками брюшины. На самом деле это пространство у человека не контурирует, поскольку оно узкое и щелевидное и все внутренние органы брюшной полости плотно заполняют ее и находятся в тесной синтопии по отношению друг к другу. И в этом щелевидном пространстве располагается небольшое количество серозной жидкости. Эта серозная жидкость продуцируется висцеральным листком брюшины, покрывающий внутренние органы брюшной полости, а всасывается париетальным листком брюшины, который покрывает стенки брюшной полости. Этот процесс продукции и резорбции (всасывания) жидкости из брюшной полости находится в равновесии. Небольшое количество серозной жидкости необходимо для того, чтобы при своем подвижности внутренние органы брюшной полости плавно скользили относительно друг друга и относительно стенок брюшной полости. Но при различных патологических процессах внутренних органов, следствием этой патологии является скопление патологической жидкости в брюшинной полости. Патологическая жидкость – это

1)гной (экссудат).Основная патология, которая приводит к скоплению гноя в брюшинной полости: перитонит – воспаление брюшины и формирование экссудата, причем экссудат будет распространяться по различным брюшинным структурам в брюшинной полости, скапливаться в этих структурах – сумках, каналах, карманах, осумковываться в этих образованиях с развитием, так называемых, брюшно-полостных абсцессов и хирург должен об этом думать, чтобы правильно вскрывать эти образования, наполненные гноем, проводить ревизию и дренировать.

2)свободная кровь. Как правило, при ранениях внутренних органов брюшной полости, и в частности, паренхиматозных органов (печени, селезёнки), причем не обязательно проникающих ранений, это могут быть разрывы паренхиматозных органов при тупой травме живота. Часто в результате такой травмы страдает селезёнка, которая повреждается, разрывается и изливается кровь, которая свободно перемещается в брюшинной полости и это скопление утверждается клиническими симптомами и дополнительными методами исследования пациента.

3)транссудат – излишнее скопление серозной жидкости в брюшинной полости. Как правило, возникает при какой-то хронической патологии (например, хронической сердечно-сосудистой недостаточности, когда она переходит уже в конечную (терминальную) стадию), и тогда транссудат называют асцитом. Или, например, асцит формируется при терминальной стадии цирроза печени.

Брюшная полость именно в ТА, делится на два этажа и выделяют верхний этаж и нижний этаж брюшной полости. Брюшная полость делится на верхний и нижний этажи вполне определенными анатомическими образованиями – брыжейка поперечной ободочной кишки и сама поперечная ободочная кишка. Все, что выше – верхний этаж, а ниже – нижний этаж, до входа в полость малого таза. Уровень формирования корня брыжейки поперечной ободочной кишки – это I поясничный позвонок (L I).

Проекция корня брыжейки поперечной ободочной кишки

Все образования брюшной полости, в частности внутренние органы, проецируются на кожу передней брюшной стенки. Именно через переднюю брюшную стенку через живот хирурги проводят оперативные доступы ко всем внутренним органам брюшной полости и даже иногда к органам забрюшинного клетчаточного пространства.

Корень проецируется по linea bicostales, это горизонтальная линия, которая соединяет нижние точки реберных дуг. И, условно, то, что выше этой проекционной линии – это верхний этаж брюшной полости, а то, что ниже – нижний этаж. Исходя из этой проекции хирург выбирает в каком месте провести разрез на животе у пациента, чтобы проникнуть именно в верхний этаж брюшной полости.

ВЕРХНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Если говорить о внутренних органах верхнего этажа брюшной полости.

Печень, под которой располагается желчный пузырь. Желудок. Верхняя половина ДПК. Часть поджелудочной железы. Селезёнка, слева. Помимо внутренних органов к верхнему этажу относятся и брюшинные образования.

1)Сумки верхнего этажа брюшной полости.

1.Печеночная сумка (правое поддиафрагмальное пространство).

2.Преджелудочная сумка (левое поддиафрагмальное пространство).

3.Слепой мешок селезёнки (левое поддиафрагмальное пространство).

4.Сальниковая сумка (малый брюшинный мешок).

2)Помимо сумокв верхнем этаже располагается ряд связок. И некоторые связки даже образуют определенные анатомические образования, в частности малый сальник.

СУМКА – это щелевидное пространство брюшинной полости, расположенное между стенкой брюшной полости и внутренним органом (или внутренними органами), имеющее анатомические границы и сообщения с другими брюшинными образованиями.

СВЯЗКА – это короткая дубликатура (2 листка брюшины) брюшины, которая формируется двумя путями. 1.При переходе париетальных листков брюшины в висцеральные, со стенки брюшной полости на внутренний орган. Париетальные листки брюшины встречаются на диафрагме, соприкасаются друг с другом и в виде короткой дубликатуры переходят на диафрагмальную поверхность печени. То есть париетальный листок брюшины переходит на висцеральный с образованием короткой дубликатуры, которая именуется связкой. 2.При переходе висцеральных листков брюшины с одного органа на другой. Допустим, висцеральные листки брюшины на печени встретились в области ее ворот, сформировалась дубликатура (двойная брюшина), которая потом опускается на малую кривизну желудка. То есть висцеральные листки с одного органа переходят в висцеральные листки на другом органе, тоже образуется короткая дубликатура брюшины.

[Любая соединительная ткань брюшной полости называется не связкой, а спайкой, результат патологического процесса. Если формируется большое количество спаек (разрастание соед.ткани), у пациента - патология – спаечная болезнь. Спайки фиксируют подвижные петли кишечника и ограничивают их подвижность. Иногда это заканчивается кишечной непроходимостью].

Практическое назначение связок:

1.Фиксация внутренних органов относительно стенок брюшной полости или относительно других стенок внутренних органов.

2. В листках этих связок располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, ЛУ и нервы, целые нервные сплетения, имеющие отношение к тому или иному внутреннему органу.

3)Брыжейки брюшной полости.

БРЫЖЕЙКА – это длинная дубликатура брюшины, которая формируется при переходе париетальных листков брюшины задней брюшной стенки, то есть со стороны забрюшинной клетчатки, на подвижные внутренние органы брюшной полости: на поперечную ободочную кишку, тощую и подвздошную кишки.

Функциональное предназначение брыжеек:

1.Отличающее брыжейку от связки – длинная дубликатура наоборот придает подвижность внутренним органам брюшной полости относительно стенок и других органов. Только в этом случае они могут нормально функционировать.

2. В листках этих связок располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, ЛУ и нервы, целые нервные сплетения, имеющие отношение к тому или иному внутреннему органу.

ТОПОГРАФИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ СУМКИ. Клиническое название – правое поддиафрагмальное пространство. Печеночная сумка имеет 5 реальных анатомических границ (стенок):

Верхняя – нижняя поверхность диафрагмы, покрытая париетальным листком брюшины;

Нижняя – правая доля печени, покрытая висцеральным листком брюшины;

Передняя – внутренняя поверхность передней брюшной стенки, покрытая париетальным листком брюшины;

Задняя  – правые венечная и треугольная связки печени, связки, которые формируются при переходе брюшины с диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени. Это задняя граница печеночной сумки, отделяющая ее от ниже и глубже расположенной сальниковой сумки.

Левая – сагиттальное расположенная на диафрагмальной поверхности печени, серповидная связка печени.

Печеночная сумка – замкнутое щелевидное пространство брюшинной полости.

Правой границы у печеночной сумки нет. А, значит, существует одно единственное сообщение. Справа печеночная сумка сообщается с нижним этажом брюшной полости, а именно с правым боковым каналом.

[Пример, который встречается при запущенном аппендиците. Аппендицит – воспаление червеобразного отростка и изначально это воспаление локализуется в правой подвздошной ямке нижнего этажа брюшной полости. Если вовремя не обратиться за хирургической помощью – наступает гангренозная стадия воспаления червеобразного отростка. По сути своей, это распад данного анатомического образования правой подвздошной ямки с формированием экссудата. И этот гной из правой подвздошной ямки поднимается вверх по правому боковому каналу и постепенно входит в печеночную сумку. Вот такое восходящее воспаление возможно из-за подсасывающего действия диафрагмы. То есть диафрагма как большой вантус (:Х), подсасывает снизу вверх весь экссудат, который образуется в нижнем этаже брюшной полости. Причем реализация происходит через последовательное сообщение. Тогда у пациента помимо уже случившейся перфорации червеобразного отростка еще дополнительно формируется высокий брюшно-полостной абсцесс правого поддиафрагмального пространства, который необходимо вскрывать и дренировать. Иначе, лечение будет безуспешным и в итоге может привести к летальному исходу от перитонита].

ТОПОГРАФИЯ ПРЕДЖЕЛУДОЧНОЙ СУМКИ. Клиническое название – левое поддиафрагмальное пространство. Имеет всего 3 стенки. Чем меньше стенок – тем больше сообщений.

Верхняя – нижняя поверхность диафрагмы, выстланная париетальным листком брюшины.

Задняя – передняя поверхность желудка и передняя поверхность малого сальника.

Передняя – висцеральная поверхность левой доли печени и внутренняя поверхность передней брюшной стенки, там где заканчивается печень.

Сообщения:

1.С нижним этажом брюшной полости по ходу большого сальника, вплоть до полости малого таза, до его брюшинного этажа, может реализоваться это сообщение.

2.С подпеченочным пространством и полостью сальниковой сумки через ВИНСЛОВО ОТВЕРСТИЕ, или отверстие сальниковой сумки.

3.С поддиафрагмальными пространствами, правым и левым. Пример: При прободной язве передней стенки желудка.

Пример этих сообщений. Человек длительное время страдает язвенной болезнью, в частности язвой передней стенки желудка. Одно из хирургических осложнений таких язв – прободная язва, когда язвенный дефект доходит до серозного слоя и в итоге повреждает серозный слой желудка и язва открывается непосредственно в брюшинную полость и, в частности, в преджелудочную сумку. Тогда содержимое желудка, его жидкая составляющая (желудочный сок и пища, которую ел пациент накануне) выходит через этот язвенный дефект в брюшинную полость и распространяется в сальниковую сумку под печенью, по ходу большого сальника сливается в нижний этаж брюшной полости, распространяясь в правый и левый боковые каналы и в брюшинный этаж малого таза. Хирург при прободной язве желудка обязательно должен провести ревизию нижнего этажа брюшной полости, удалить эти все инородные тела (остатки пищи), вымыть брюшную полость и дренировать. Помимо жидкого содержимого желудка, в нем еще есть газ. Газовый пузырь желудка, то есть скопление воздуха. Воздух тоже стремится выйти через дефект в передней стенке желудка, он поднимается под диафрагму и локализуется между диафрагмой и печенью в правом поддиафрагмальном пространстве. В хирургической клинике существует симптом серпа. Когда такому пациенту делают обзорную рентгенографию органов брюшной полости, то на этой рентгенограмме визуализируется характерное затемнение в виде серпа между диафрагмой и правой долей печени. При сочетании с клиническими симптомами этот серп указывает, без всяких эндоскопических диагностик, на прободную язву желудка. Допустим, при перкуссии печени (простукивании) наблюдается характерный воздушный звук, который в клинике называют тимпанит, в норме он есть только в области дна желудка, а при такой патологии он еще появляется вокруг печени. И за счет этого тимпанита, за счет скопления воздуха вокруг печени, хирург не может даже проперкутировать(простукать) границы печени.

Следующее брюшинное образование – СЛЕПОЙ МЕШОК СЕЛЕЗЁНКИ (лат). Слепой мешок селезёнки образован самой селезёнкой, покрытой висцеральным листком брюшины и ее связками:

1.Диафрагмально-селезёночная связка (лат) - связка, которая проводит селезёночную артерию к воротам селезёнки. Она формируется кзади от этого органа.

2.Желудочно-селезёночная связка (лат) – дубликатура брюшины, соединяющая малую кривизну желудка с самой селезёнкой.

3. Диафрагмально-ободочная связка (лат) – короткая дубликатура брюшины, которая располагается под нижним полюсом селезёнки и формируется с поясничного отдела диафрагмы на селезеночный изгиб ободочной кишки. Не имеет отношения к самой селезёнке. И эта связка перекрывает сообщение верхнего этажа брюшной полости с нижним этажом, в частности, ложе селезёнки с левым боковым каналом. Справа сообщение реализуется в печеночной сумке, а слева – нет, потому что имеется анатомическое препятствие. Таким образом, снизу замыкается ложе селезёнки, которое именуется слепым мешком.

Практическое значение слепого мешка:

При разрывах селезёнки, на начальной стадии кровотечения, кровь локализуется в этом слепом мешке и напоминает большую гематому, которая пульсирует в левом поддиафрагмальном пространстве. Конечно же, по мере поступления крови, она потом прорывается в нижний этаж брюшной полости и будет именоваться свободной кровью брюшинной полости, потому что будет разливаться по всем брюшинным образованиям, свободно передвигаться при изменении положения тела пациента. Когда человек стоит – кровь опускается в полость малого таза (брюшинный таз), человек ложится – кровь разливается, и в том числе и в левое и правое поддиафрагмальные пространства. Поэтому формируется ряд специфических симптомов, которые еще до вмешательства указывают врачу на то, что там не экссудат, не транссудат, а свободная кровь брюшной полости.

ТОПОГРАФИЯ САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ. Клиническое название – малый брюшинный мешок. Замкнутое, практически со всех сторон, брюшинное образование, имеющее 5 стенок и всего одно небольшое сообщение.

Верхняя – хвостатая доля печени, самая малодоступная часть печени, которая находится сверху в сальниковой сумке и свисает в эту сальниковую сумку. И вторая часть верхней стенки – это поясничный отдел диафрагмы и правые венечная и треугольная связки печени.

Передняя – сверху: задняя поверхность малого сальника, снизу: задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связка (лат) (короткая дубликатура брюшины, которая соединяет большую кривизну желудка и поперечно-ободочную кишку, большая по площади, коротенькая).

Задняя – париетальный листок брюшины, который покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы (покрыта брюшиной экстраперитониально – с передней 1 стороны) и лишь головка ПЖ максимально вдается в сальниковую сумку и в частности, крючковидный отросток головки ПЖ. В этом месте ПЖ максимально соприкасается с задней стенкой желудка и лишь небольшое щелевидное пространство с сальниковой сумкой. То есть наблюдается очень тесная синтопия двух этих внутренних органов.

Нижняя – брыжейка поперечно-ободочной кишки и сама поперечно-ободочная кишка.

Левая – селезёнка (расположенная в своем слепом мешке в левом поддиафрагмальном пространстве) и ее связки.

Сообщение. Правой стенки не существует, зато имеется отверстие. Это сальниковое отверстие (лат), ВИНСЛОВО ОТВЕРСТИЕ. И благодаря этому небольшому отверстию полость сальниковой сумки сообщается с подпеченочным пространством верхнего этажа брюшной полости. А далее свободно сообщается как с преджелудочной сумкой слева, так и с правым боковым каналом справа. Это сальниковое отверстие имеет вполне реальные анатомические границы.

САЛЬНИКОВОЕ ОТВЕРСТИЕ. Границы:

Передняя – свободный край малого сальника и второе название – свободный край печеночно-12перстной связки (лат) (детально). По этому свободному краю печеночно-12перстной связки хирург опознает вход в полость сальниковой сумки, ее преддверье, а также опознает саму печеночно-12перстную связку, потому что ее необходимо выделять при операциях на печени и желчном пузыре.

Нижняя – верхняя часть 12перстной кишки (pars superior duodeni).

Верхняя – хвостатая доля печени, вдающаяся в сальниковую сумку.

Задняя – печеночно-почечная связка (короткая дубликатура брюшины, которая идет под проекцией передней поверхности почки на печень, не от самой почки, потому что это ретроперитониальный орган).

Пример сообщений сальниковой сумки: язвы (теперь уже задней стенки желудка). У пациента , долго страдающего язвой задней стенки желудка, случилось прободение. Дефект открывается в сторону сальниковой сумки и содержимое желудка выходит в сальниковую сумку. Когда такого пациента берут на операционный стол и проводят ему оперативный доступ – верхнюю срединную лапаротомию, то видят в операционном поле, под печенью, что из сальникового отверстия в подпеченочное пространство выделяется жидкое содержимое желудка, то есть желудочный сок с остатками пищи. То есть речь идет о том, что в сальниковой сумке в большом количестве скопилось содержимое желудка. Что делать? Нужно провести осмотр сальниковой сумки, ее ревизию, и удаление жидкого содержимого желудка с последующим дренированием.

Для того, чтобы провести вход в сальниковую сумку, хирург должен рассечь желудочно-ободочную связку по ходу большой кривизны желудка, то есть полностью мобилизовать желудок, приподнять его кверху и войти в полость сальниковой сумки.

В полости сальниковой сумки выделяют три заворота:

1)Верхний – щелевидное пространство, слепое, формируется между хвостатой долей печени и поясничным отделом диафрагмы. Самый малодоступный для хирурга. Это пространство при скоплении жидкого содержимого желудка осумковывается с развитием высокого малодоступного внутриполостного абсцесса. Поэтому хирург, рассекая желудочно-ободочную связку входит в сальниковую сумку и должен пройти глубже и руку, практически всю ладонь, завести за хвостатую долю печени, чтобы разрушить спайки и удалить содержимое, скопившееся в этом слепом пространстве.

2)Нижний – самый доступный, располагается между желудком и поперечно-ободочной кишкой и органичен спереди желудочно-ободочной связкой. После рассечения этой связки, хирург входит в нижний заворот сальниковой сумки.

3)Левый (селезеночный) – формируется между связками селезёнки - с одной стороны это диафрагмально-селезёночная связка, а с другой – желудочно-селезёночная связка. При скоплении патологической жидкости в сальниковой сумке, хирург должен ладонью пройти межсвязочно и тоже удалить скопившееся содержимое, располагающееся между связками селезёнки практически в ее слепом мешке.

Сальниковая сумка делится на 2 отдела, верхний и нижний, делится благодаря двум суперкоротким связкам (в анатомии их еще называют складками) – желудочно-поджелудочная и пилоро-поджелудочная складки. Эти две суперкороткие дубликатуры брюшины еще больше подтягивают заднюю стенку желудка к передней поверхности ПЖ. И при язве задней стенки желудка иногда случается не перфорация (язва открывается не в сальниковую сумку), а пенетрация (прободение язвы, но не в брюшинную полость, а в соседний орган из-за тесной синтопии). То есть язва пенетрирует в ПЖ.

Пример: больной длительное время страдает язвенной болезнью, то есть у него периодически эта болезнь обостряется в свое время с характерным для него симптомами. В период обострения появляется опоясывающая нестерпимая боль. Эта опоясывающая боль является признаком острого панкреатита, то есть произошло осложнение язвы и переход язвенной болезни в острый панкреатит. Эта пенетрация приведет не просто к острому панкреатиту, а панкреанекрозу (структурному изменению ПЖ, а по статистике пакреанекроз в 85% случаев даже при выполнении сложных реконструктивных операций, приводит к летальному исходу, чаще всего страдают люди среднего возраста 30-40 лет).

3.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА.

Проекция желудка на кожу передней брюшной стенки (живота). Абсолютно пустой, ненаполненный желудок проецируется на две области передней брюшной стенки:

1)Собственная эпигастральная область, или подложечная  - расположена сверху по центру. При хронических гастритах и при язвенной болезни очень часто первым симптомом возникает боль, которая проецируется под мечевидный отросток в собственной эпигастральной области.

2)Левая подреберная область.

Если желудок наполнен, то большая кривизна желудка опускается вниз по направлению к нижнему этажу брюшной полости и передняя стенка желудка начинает проецироваться на кожу

1)Пупочной области

2)и на кожу Левой боковой области живота.

А если человек проглотил инородное тело, металлическое, в состоянии аффекта, то малая кривизна желудка может доходить до гребня подвздошной кости. Это нужно учитывать при проведении оперативного вмешательства, которое называется гастротомия – рассечение передней стенки желудка с целью извлечения этого инородного тела, которое не может эвакуироваться естественным путем в ДПК.

СКЕЛЕТОТОПИЯ ЖЕЛУДКА.

Несмотря на то, что желудок покрыт брюшиной со всех сторон, то есть интраперитониально, он не имеет брыжейки и поэтому это достаточно хорошо фиксированный внутренний орган в типичном для него месте. И некоторые части этого органа малоподвижны и стационарно проецируются на определенные элементы скелета.

 

1)Кардиальный отдел желудка – он проецируется у среднестатистического человека на уровне XI грудного позвонка.

2)Пилорический отдел желудка и верхняя часть ДПК – проецируются на I поясничный позвонок, что соответствует хрящу правого VIII ребра. Вполне устойчивая скелетотопия этих двух фиксированных отделов желудка.

3)Дно – наивысшая точка желудка, которая располагается по левой средней ключичной линии на уровне V межреберья, то есть рядышком с дном желудка через диафрагму чуть правее располагается верхушка сердца. Прямой синтопии нет, но в грудной полости верхушка сердца на уровне V межреберья и тут же, через диафрагму, дно желудка. Поэтому высокие одиночные язвы желудка (они редко встречаются, но бывают) в кардиальном отделе желудка дают болевой симптом, сопоставимый с болью при ишемической болезни сердца и даже с болью при инфаркте (как следствии ИБС). Отсюда бывают различного рода диагностические ошибки. Когда человека везут не в отделение абдоминальной хирургии, а приводят в кардиодиспансер, постинфарктное или кардиореанимацию, а затем у пациента случается высокая прободная язва, а в кадиореанимации помочь не могут.

СИНТОПИЯ ЖЕЛУДКА.

А – передняя поверхность;

Б – задняя поверхность.

1 – с печенью,

2 – с диафрагмой,

3 – с передней брюшной стенкой,

4 – с селезёнкой,

5 – с левым надпочечником,

6 – с левой почкой,

7 – с поджелудочной железой,

 8 – с ободочной кишкой.
Передняя стенка желудка. Малая кривизна, большая часть тела желудка, и кардиальная часть желудка прикрыты висцеральной поверхностью левой долей печени [1]. Если язвы будет здесь формироваться, то вполне вероятно, что в итоге они могут пенетрировать в левую долю печени.

Зона под цифрой [2] – нижняя поверхность диафрагмы, которая частично прикрывает желудок и поэтому когда хирург проводит оперативный доступ к желудку, то он видит только часть под цифрой [3], она называется свободное поле желудка (лат), это свободное поле желудка очень часто используется хирургами для проведения плановых оперативных вмешательств, например гастростомию (формирование свища по передней стенки желудка, то есть формирование соустия между областью желудка и внешней средой с целью кормления пациента непосредственно через желудок по причине непроходимости пищевода в результате травмы или патологии.

Задняя стенка желудка. Сзади очень много органов прилежит к задней стенке желудка. Зона под цифрой [4]. Задняя стенка желудка в этом месте соприкасается с селезёнкой. Далее несколько ниже слева соприкасается с верхним полюсом левой почки и левым надпочечником – [5], [6]. Далее под цифрой [7] – с ПЖ, тесная синтопия с передней поверхностью ПЖ, благодаря такой особенности может случиться пенетрация язвы желудка. Под цифрой [8] – с поперечной ободочной кишкой, в этом месте к задней стенки желудка, к большой его кривизне прилежит поперечная ободочная кишка.

ФИКСАЦИЯ ЖЕЛУДКА.

Не только связки участвуют в фиксации желудка. Вопрос о фиксации желудка влияет на особенности проведения различных реконструктивных операций на желудке - после проведения удаления желудка, резекции большого объема желудка.

Первый элемент фиксации – СВЯЗКА. Выделяют два вида связок желудка:

1)ПОВЕРХНОСТНЫЕ ФРОНТАЛЬНЫЕ СВЯЗКИ ЖЕЛУДКА. Справа желудок фиксирован за счет малого сальника

Малый сальник – короткая дубликатура брюшины, которая формируется при переходе брюшины с диафрагмы и печени на желудок и верхнюю часть ДПК. Малый сальник делится на три отдела (3 связки).

1.Диафрагмально-желудочная связка (лат) – короткая дубликатура брюшины, которая идет на кардиальный отдел желудка, самая верхняя связка, которую мы не видим, поскольку она прикрыта печенью. В листках этой связки содержатся желудочно-пищеводные вены

[порто-кавальный анастомоз – практическое значение порто-кавальных анастомозов велико, поскольку при повышении в воротной вене по разным причинам, допустим, при опухолях печени или циррозе, очень часто это приводит к сбросу крови по этим порто-кавальным анастомозам, в организме их всего 4, и тогда идет нагрузка на желудочно-пищеводные вены, то есть повышается давление в желудочно-пищеводных венах и наступает такая стадия заболевания как варикозное расширение вен кардиального отдела желудка и пищевода, вены расширены, выступают в сторону слизистой и при малейшей травме этих вен возникает тяжелейшее желудочно-пищеводное кровотечение, редкий случай, когда человек не умирает. Выполняются определенные действия, золотым стандартом является остановка кровотечения с помощью специальных зондов, которые заводятся в полость пищевода и кардиальную часть желудка в виде баллона, который раздувается и пытается сдавить эти вены. Но все равно кровь из этих ригидных (???) вен вытекает, сначала скапливается в желудке, потом у этого человека возникает кровавая рвота и он теряет большую часть циркулирующей крови. Какой-то процент выживания, конечно, есть, но это очень тяжелая патология].

2.Печеночно-желудочная связка (лат) - самая большая по площади в малом сальнике. Имеет большое значение для желудка, потому что в листках этой связки располагаются все анатомические элементы желудка – кровеносные сосуды этого органа, лимфатические сосуды с ЛУ и желудочные сплетения, а также ветви блуждающих нервов. То есть то, что надо для желудка – находится в пределах печеночно-желудочной связки.

3.Печеночно-12перстная связка (лат) – в листках этой связки располагается все, что нужно для печени - глиссонова триада печени.

Помимо малого сальника и трех его связок во фронтальной плоскости желудок фиксируют еще 2 поверхностные связки:

Желудочно-ободочная связка, которая соединяет большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой.

Желудочно-селезёночная связка, которая соединяет большую кривизну желудка с селезёнкой.

2)ГЛУБОКИЕ САГИТТАЛЬНЫЕ СВЯЗКИ ЖЕЛУДКА, или СКЛАДКИ.

Желудочно-поджелудочная и Пилоро-поджелудочная складки.

Второй элемент фиксации желудка – ВНУТРИБРЮШНОЕ ДАВЛЕНИЕ.

Третий элемент фиксации – ПИЩЕВОДНОЕ ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ, то есть пищевод фиксирован в этом отверстии и когда остается маленький желудок после резекции его иногда невозможно притянуть к отделу тонкой кишки, потому что его не пускает пищевод.

Четвертый элемент – ДПК, которую тоже нельзя взять и вырвать из забрюшинной клетчатки, потому что ДПК – это подкова, которая погружена в забрюшинное клетчаточное пространство, она сама по себе фиксирована. Иногда оставшаяся часть желудка после резекции и ДПК просто не сопоставляются из-за большого натяжения и тогда хирурги вынуждены прибегать к худшим по технологиям, вызывающим много осложнений, операциям. Из-за анатомической недозволенности создания оптимального анатомического желудочно-кишечного анастомоза.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ.

Весь верхний этаж брюшной полости кровоснабжается из чревного ствола (truncus coeliacus), который отходит от брюшного отдела аорты, это первая висцеральная ветвь брюшного отдела аорты на уровне XII грудного позвонка. И этот чревный ствол дает три крупные артерии: 1)левая желудочная артерия, которая непосредственно идет на малую кривизну желудка, очень крупная, кровь в ней течет под большим давлением, поэтому при язвенном дефекте в области малой кривизны желудка может наблюдаться аррозия стенки этого сосуда с развитием тяжелейшего желудочного кровотечения, при котором пациент за короткое время теряет большой объем крови. 2)селезёночная артерия, ее конечный пункт – это селезёнка, но пока она доходит до селезёнки она успевает кровоснабжать ПЖ и желудок, правда опосредованно. 3)общая печеночная артерия, которая идет в сторону печени, но попутно кровоснабжает и желудок.

Таким образом артерии желудка формируются либо непосредственно из чревного ствола, либо опосредованно из ветвей чревного ствола. Желудок кровоснабжается со всех сторон за счет артериальных анастомозов, потому что по малой кривизне анастомозируют левая и правая желудочные артерии, образуя малую артериальную дугу, а по большой кривизне анастомозируют левая и правая желудочно-сальниковые артерии, образуя большую артериальную дугу. Эти дуги дают сосуды в основном к желудку и к соседним анатомическим образованиям.

Еще один дополнительный источник кровоснабжения (нужно помнить, особенно при травмах селезёнки) – короткие артерии желудка, которые формируются в пульпе селезёнки из селезёночной артерии, но в листках желудочно-селезёночной связки подходят в большом количестве к большой кривизне желудка и при разрывах селезёнки кровь теряет не только селезёнка, как поврежденный орган, но и часть крови желудка по коротким артериям желудка тоже кровоточит в сторону селезёнки. Поэтому для обеспечения хорошего гемостаза – хирург должен тщательно прошить желудочно-селезёночную связку, чтобы в последующем не было рецидива ,кровотечения, из важных для желудка коротких артерий.

ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК ОТ ЖЕЛУДКА. В основном осуществляется в  воротную вену (vena portae).

Основное правило оттока венозной крови от органов брюшной полости: кровь от всех непарных органов брюшной полости оттекает в воротную вену, то есть далее по воротной вене направляется в печень, для того, чтобы очиститься и поступить в системный кровоток.

Желудок не является исключением, хотя есть альтернативный путь оттока венозной крови от желудка по желудочно-пищеводным венам. Сброс идет в обход печени непосредственно в ВПВ, а из нее кровь поднимается в ПП, ПЖ и МКК.

ИННЕРВАЦИЯ ЖЕЛУДКА. Желудок иннервируется вегетативной НС (автономная), которая состоит из двух отделов – симпатический и парасимпатический.

Симпатический отдел представлен чревным сплетением. Чревное сплетение (солнечное – plexus coeliacus) состоит изначально из двух полулунных ганглиев, которые располагаются вокруг чревного ствола на уровне XII грудного позвонка и располагаются по верхнему краю ПЖ. И дальше из этого эпицентра чревного сплетения образуются множественные ветви, которые идут радиально и которые участвуют в формировании дочерних сплетений для внутренних органов. В частности, данное чревное сплетение формирует желудочные симпатические сплетения для желудка. Помимо этого образует печеночные, селезёночные, верхние и нижние брыжеечные. Клиническое значение: поскольку наблюдается тесная синтопия солнечного сплетения и ПЖ, то при остром панкреатите эпицентр чревного сплетения быстро вовлекается в патологический процесс и появляется так называемая опоясывающая боль. Почему она в клинике называется опоясывающая? Потому что боль распространяется по дочерним сплетениям – печеночному, желудочному, селезёночному, брыжеечным сплетениям и складывается впечатление, что у пациента болит всё в брюшной полости, причём боль очень интенсивная и купируется лишь сильными наркотическими анальгетиками. Она настолько сильная, что провоцирует ряд патологических реакций, которые могут привести пациента к летальному исходу. Поэтому первая помощь такому пациенту – купирование такого сильного болевого симптома, связанного с топографией – тесной синтопией анатомических образований.

Симпатическая система:

1)уменьшает перистальтику желудка,

2)вызывает спазм сфинктера пилорического отдела желудка, то есть перекрывает сообщение желудка с ДПК, 3)вызывает снижение желудочной секреции – секреции желудочного сока,

4)именно симпатические нервы отвечают за болевой симптом.

Парасимпатический отдел обеспечивается блуждающим <