ТОПОГРАФИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ.

Височная область парная, выделяют правую и левую височные области.

Границы. Верхняя – верхняя височная линия теменной кости; нижняя – верхний край скуловой дуги, образованный двумя отростками и козелок уха, как внешний ориентир.

Послойное строение.

1 слой. Кожа – тонкая, подвижная. В ней большое количество волосяных фолликулов, сальных желез, протоков потовых желез.

2 слой. ПЖК – рыхлая.

3 слой. Поверхностная фасция. Идет тонким листком, без анатомических изысков, единственное – она образует футляр для поверхностного с-н пучка.

Поверхностный с-н пучок – это поверхностная височная артерия, ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, который является нервом III ветви тройничного нерва. То есть он происходит из n.mandibularis (нижнечелюстного нерва).

4 слой. Собственная фасция, или височный апоневроз. Ее так называют за толщину. Височный апоневроз плотно срастается с верхней височной линией теменной кости, спускается сверху вниз, делится на два листка. Эти листки прикрепляются передний -по передней и задний – по задней поверхностям скуловой дуги. Таким образом над скуловой дугой образуется небольшое щелевидное клетчаточное пространство, которое называется межапоневротическим, в нем располагается средняя височная артерия. Это небольшое клетчаточное пространство между листками височного апоневроза сообщается с клетчаткой щечной области лица, незначительное.

5 слой. Подапоневротическое клетчаточное пространство. Очень большое по объему, слой рыхлой клетчатки. В нем содержатся глубокие височные артерии, aа.temporalis profundus, в большом количестве, они исходят из глубокой области лица, поэтому подапоневротическое клетчаточное пространство в первую очередь сообщается с глубокой областью лица, в частности с межкрыловидным промежутком, есть и еще второе сообщение – с клетчаткой щечной области, по ходу височного отростка жирового комка Биша (жировое тело щеки).

6 слой. Височная мышца, очень большая по площади, она относится к жевательным мышцам, имеет веерообразный ход мышечных волокон. Своим широким сухожилием она прикрепляется по верхней височной линии, а своим узким сухожилием срастается с венечным отростком нижней челюсти. Этот факт нужно учитывать, потому что при проведении трепанации в височной области необходимо костными кусачками Янсена отделить венечный отросток нижней челюсти от самой ее ветви и приподнять эту мышцу кверху, чтобы обнажить следующий слой.

7 слой. Височная кость. Отличается по своему строению от плоских костей свода черепа. Надкостница плотно срастается с наружной поверхностью височной кости, то есть плоно прирастает к наружной компактной пластинке чешуи височной кости. И сама височная кость состоит из двух слоев – наружная и внутренняя (стекловидная) компактные пластинки. Отсутствует губчатое вещество, поэтому травмы височной области, даже самые незначительные на первый субъективный взгляд чреваты внутренним переломом стекловидной пластинки. Тем более, что по внутренней стекловидной пластинке располагается самая крупная оболочечная артерия (самая «опасная» из всех) – a.meningea media (средняя оболочечная артерия), она самая большая по d и образует больше всего ветвей и межартериальных анастомозов. Поэтому травмы средней оболочечной артерии чреваты очень большими, формирующимся в короткий срок эпидуральными гематомами, которые приводят без оказания хирургической помощи – проведения трепанации черепа – к закономерному летальному исходу. Таких случаев – великое множество.

ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА. Парная. Сосцевидный отросток – естественный внешний ориентир, котоый можно пропальпировать позади ушной раковины.

Границы. Передняя и задняя – контуры сосцевидного отростка, легко пальпируются; верхняя – условная горизонтальная линия, которая является продолжением скуловой дуги сзади.

Треугольной формы. 1.Является местом прикрепления некоторых мышц шеи, в частности грудино-ключично-сосцевидной мышцы (кивательная). Передняя поверхность сосцевидного отростка – бугристости по периферии, к ним крепятся сухожилия мышц шеи. 2.Он является воздухоносной пазухой черепа. Внутреннее его строение представлено пещерой (антру) – полость сосцевидного отростка, выстланная слизистой оболочкой. И по периферии этой пещеры имеются множественные ячейки, дочерние пещерки, которые сообщаются с основной пещерой, тоже выстланы слизистой. Эта пещера сообщается с полостью среднего уха (с барабанной полостью) посредством aditus ad antrum, поэтому гной из полости среднего уха может перетекать через этот вход в пещеру и вызывать внутрикостное воспаление, которое ограничего губчатым веществом со всех сторон, ествественно, что наружу оно никогда не задренируется, поэтому если не лечить хирургическим путем все это будет углубляться в полость черепа. Это анатомическое обоснование к проведению антротомии.

Область небольшая, но в этой области формируется такая патология – гнойное вопаление сосцевидного отростка – гнойный мастоидит.Гнойный мастоидит – воспаление сосцевидного отростка. Никогда не бывает первичным. Как правило, это внутрикостное осложнение такого распространенного, особенно в детской практике, лор-заболевания как острый гнойный средний отит – воспаление полости среднего уха (барабанной полости). Эта патология сначала начинается как острый средний отит (ОСО), но если вовремя консервативно (то есть без операций) не полечить маленького пациента – у него возникает гнойная стадия воспаления – когда формируется экссудат и скапливается в полости среднего уха – острый гнойный средний отит. И у некоторых детей, в 1/3 случаев возникает гнойный мастоидит (скопление гноя в самом сосцевидном отростке). И если острый гнойный средний отит до каких-то пределов можно лечить консервативно, а потом щадяще-оперативно, то гнойный мастоидит – абсолютнейшее показание к трепанации сосцевидного отростка – антротомии.

Почему не у всех людей возникает гнойный мастоидит? В 1/3 случаев. Выделяют три вида строения сосцевидного отростка.

1.Пневмотический тип сосцевидного отростка – воздухоносный сосцевидный отросток. Здесь прекрасно развита пещера, по краям которой большое количество ячеек. То есть он воздушный, наполнен воздухом. Как правило такое сосцевидные отростки у людей с легкими черепами (есть такое понятие как «легкий» череп). Все воздухоносные пазухи развиты в полной мере. Этот череп современного человека – XXI века. Помимо гнойным мастоидитов эти люди могут страдать попутно про простуде – гнойным гайморитом, фронтитом или даже этмоидитом. Что опасно. Особенно, если череп легкий, а мозговой отдел выражен.

2.Склеротический – когда весь сосцевидный отросток представлен губчатым веществом, то есть практически нет пещеры. А если нет субстрата – нет и воспаления. Все ограничивается в худшем случае острым гнойным средним отитом. Такие сосцевидные отростки пренадлежат людям с тяжелыми черепами, пазухи выражены плохо. Кости очень толстые и тяжелые. Это более архаичный (старше) тип строения черепа. Мозговой отдел выражен незначительно, зато они больше защищены от внешней среды.

3.Смешанный тип. Хорошо выражена пещера с мелкими единичными ячейками по периферии. Далее – губчатое вещество. Здесь при гнойном остром отите возможно формирование гнойного мастоидита, а возможно и нет.

Как узнать типы сосцевидных отростков? С подозрением на гнойный мастоидит проводят банальную рентгенографию, с помощью которой определяют тип сосцевидного отростка и наличие или отсутствие гнойного мастоидита.

Можно при проведении трепанации сосцевидного отростка получить неизгладимые осложнения.

Антротомия – вскрытие пещеры соцевидного отростка. Проекция пещеры. Делим сосцевидный оросток на четыре квадранта двумя взаимно перпендикулярными линиями. Вертикальная линия проходит через верхушку сосцевидного отростка, и по центру – горизонтальная линия. Выделяют два верхних квадранта и два нижних. ПВ квадрант – место проекции пещеры, или трепанационный треугольник Шипо.

Границы трепанационного треугольника Шипо. Верхняя граница совпадает с верхней границей сосцевидного отростка – это условная горизонтальная линия, продолжение скуловой дуги; передняя граница – задний край ушной раковины; задняя – гребешок бугристости сосцевидного отростка.

Визуально треугольник Шипо является гладкой площадкой с надкостницей, рыхло прилежащей к кости. Именно в этом место Шипо предложил проводить трепанацию сосцевидного отростка с целью удалению экссудата при гнойном мастоидите.

Три других квадранта – являются запретными зонами при трепанации сосцевидного отростка.

Если хирург случайно долотом отклонится в сторону ПН квадранта – он может повредить лицевой нерв – n.facialis, расположенный в своем собственном костном одноименном канале – канале лицевого нерва. Если лицевой нерв будет полностью поврежден у нашего пациента после операции будет наблюдаться паралич мимических мышц на стороне операции. Это осложнение нанесено рукой хирурга. У человека с одной стороны будет маскообразное лицо. Наблюдается полное сглаживание естественного кожного рисунка – всех мимических морщин. При этом наблюдается птоз (опущение) угла глаза, крыла носа и угла рта. У человека всю оставшуюся жизнь будет слеза течь из этого глаза и слюна изо рта. Это если полностью пересечь в канале лицевого нерва это анатомическое образование.

ЗВ квадрант. На этот квадрант проецируется сигмовидный венозный синус. И если долотом пройти по этому квадранту можно проникнуть в полость венозного синуса и операционное поле зальет кровью. Причем, это же не сосуд, его нельзя перевязать и уйти из операции. Нужно расширять операционное поле и проводить пластику венозного синуса. Это очень сложно, это вообще не компетенция лор-хирурга, необходимо приглашать нейрохирурга, а значит сознаться, что вы нанесли тяжелое интраоперационное осложнение.

ЗН квадрант. Это проекция задней черепной ямки. Если ударить сюда долотом – вы провалитесь в заднюю черепную ямку к пациенту. А это, если повредить твердую мозговую оболочку, будет проникающим ранением черепа на операционном столе. Также приглашать нейрохирурга.

Трепанации черепа (краниотомии):

1.Костнопластическая

-по Вагнеру-Вольфу (историческая) – она в настоящее время не применяется;

-по Оливекрону – современный вариант;

2.Резекционная

-с пластикой плоских костей свода черепа;

-декомпессионная (по Кушингу).

ЛЕКЦИЯ № 5. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ.

Цель: анатомическое обоснование формирования патологических процессов данной большой области головы и анатомическое обоснование операций, которые могут проводиться по показаниям.

План:

1.Внешние ориентиры и условные границы лицевого отдела головы и деление его на ряд областей. Областей очень много, и поверхностных и глубоких.

2.Топография околоушно-жевательной области.

3.Особенности строения щечной области.

4.Глубокая область лица: межмышечные промежутки, их содержимое и возможные их сообщения на предмет патологических процессов – флегмоны и гематомы.

5.Клетчаточные пространства лицевого отдела головы.