СИНТОПИЯ ПАНКРЕАТО-ДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА.

Спереди к этому органокомплексу прилежит задняя стенка желудка (задняя стенка желудка настолько тесно соприкасается с передней поверхностью ПЖ, что очень часто результатом язвенной болезни является пенетрация язвы в этот орган, та же самая прободная язва, только в этот орган).

К верхней части ДПК прилежит висцеральная поверхность печени и желчный пузырь (желчный пузырь может прямо лежать на луковице ДПК). Клинический пример, который достаточно распространён у тех людей, которые длительное время страдают ЖКБ и по каким-то причинам не хотят ложиться на плановую операцию – холицистэктомию (операция по удалению желчного пузыря). Если есть камешки в желчном пузыре – значит они кода-нибудь проявятся осложнением. Не нужно долго держать в брюшной полости резервуар, заполненный камнями. Если есть камни – лучше их удалить. Операция паллиативная, поскольку ЖКБ имеет более сложный генез, чем их формирование в желчном пузыре, они могут, конечно, в последующем в протоках формироваться. Будет играть роль та жизнь пациента, которую он ведёт в послеоперационный период, как он профилактирует это заболевание. Что бывает, когда у человека желчный пузырь, заполненный камнями, лежит на ДПК. Очень часто эти камни в большом количестве вызывают пролежень стенки желчного пузыря, а затем пролежень ДПК, при этом у пациента формируется свищ (соустие) между двумя органами с вытекающей желчью в ДПК проваливаются камни и начинают выходить естественным путем. Всегда возникает вопрос: хорошо это или плохо? С одной стороны хорошо – не нужно проводить операцию – все самопроизвольно опорожнилось благодаря тесной синтопии. С другой стороны – ДПК богата микроорганизмами, особенно при дисбактериозе, когда там не только полезная флора, но есть еще и патогенная, и тогда может развиться воспаление желчного пузыря за счет этой бактериальной инфекции и такой пациент поступит на операционный стол с симптомами острого холецистита, который является абсолютным показанием к проведению экстренного хирургического вмешательства, а именно холецистэктомию. Только здесь еще холецистэктомия будет еще сопровождаться удалением свища и закрытием дефекта ДПК. То есть операция будет не классическая, а расширенная. Холецистит, как осложнение ЖКБ из-за тесной синтопии.

Помимо этого к передней поверхности данного органокомплекса прилежит корень брыжейки поперечноободочной кишки, он делит органокомплекс пополам. Верхняя часть органокомплекса относится к верхнему этажу брюшной полости, а нижняя часть – к нижнему этажу брюшной полости.

К хвосту поджелудочной железы прилежит селезенка, то есть хвост тянется в сторону левого диафрагмального пространства, прилежит к воротам селезенки. Кроме этого сзади к ПЖ прилежит левая почка, а иногда при птозе левой почки еще и надпочечник. Вот такая тесная синтопия уже на уровне забрюшинного клетчаточного пространства.

Помимо внутренних органов, которые прилежат к этому органокомплексу, здесь еще располагаются крупные с-н образования. Позади тела ПЖ располагается брюшной отдел аорты и НПВ. И по верхнему краю ПЖ от брюшного отдела аорты отходит чревный ствол, расположенный на уровне XII грудного позвонка и три, формирующиеся из чревного ствола крупных сосуда – это левая желудочная артерия, общая печеночная артерия и селезеночная артерия (по верхнему краю ПЖ к воротам селезенки). В этом же месте, вокруг чревного ствола, по верхнему краю ПЖ располагаются два полулунных ганглия чревного сплетения. Таким образом из чревного сплетения формируются дочерние сплетения к внутренним органам. В частности, сплетение ПЖ, желудочное сплетение, печеночное сплетение, верхнее быжеечное сплетение, нижнее брыжеечное сплетение. Они в совокупности иннервируют эту область. При остром панкреатите, когда наблюдается отек всех этих структур, железа увеличивается в размерах, происходит раздражение эпицентра чревного сплетения, у пациента появляется так называемая опоясывающая боль, ощущение, что блят все без исключения внутренние органы брюшной полости. Боли настолько интенсивные, что они сложно купируются даже наркотическими анальгетиками. В этом вся серьезность панкреатита, потому что если боль не купировать, она чревата переходом острого панкреатита в панкреонекроз (из-за тесной синтопии).

В области нижнего края ПЖ на границе с горизонтальной частью ДПК выходит еще один крупный сосуд – верхняя брыжеечная артерия, arteria mesenterica superior, которая начинается от брюшного отдела аорты за телом ПЖ, в том месте, где проходит брыжейка (?). В этом месте верхняя брыжеечная артерия прижата к ПЖ, максимально прижата к брюшному отделу аорты и это место является типичным для формирования артериальных тромбов, в целом эта очень серьезная ситуация называется – мезентериальная непроходимость, когда наблюдается ишемия и некроз большей части кишечника (границы этой части – начиная от середины ДПК, вся тощая кишка, вся подвздошная кишка, илеоцекальный угол, включая червеобразный отросток, восходящая ободочная кишка и большая часть поперечной ободочной кишки, то есть по сут весь бассейн верхней брюжеечной артерии). Если вовремя не поставить диагноз, а он затруднен тем, что сложно догадаться из-за чего возникает синдром острого живота (а может там заворот какого-то отдела кишечника), пациент поступает уже с …, и тактика хирурга направлена на удаление большей части кишечника. А значит, что и процент летального исхода в данной ситуации будет ближе к 100%. Тем более, что такой патологией страдают пожилые люди с атеросклерозом, в том числе и верхней брыжеечной артерии.

Еще одна особенность – формирование общего желчного протока, его панкреатической части, непосредственно интерстициальной части, слияние общего желчного протока с панкреатическим протоком в единый проток, впадающий в нисходящую часть ДПК. Поэтому при опухолях головки ПЖ очень часто идет сдавление общего желчного протока и появление такой нежелательной патологии, которая уже указывает на терминальную стадию рака головки ПЖ, это формирование механической, или подпеченочной желтухи, когда желчь не выходит в ДПК, а идет в организм, вызывая тем самым тяжелую патологию, которая заканчивается в том числе еще печеночной энцефалопатией, очень тяжелым расстройством. Люди умирают в этой ситуации в достаточно короткие сроки с момента возникновения этой механической желтухи.

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ И ИННЕРВАЦИИ ПАНКРЕАТО-ДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА. Особенности, позволяющие хирургу проводить различного рода хирургические манипуляции.

Данный органокомплекс условно относится к обоим этажам брюшной полости, и к верхнему и к нижнему, поэтому кровоснабжается из двух источников. Верхняя часть ПДК, та, что относится к верхнему этажу брюшной полости, питается из чревного ствола. А именно из чревного ствола формируется общая печеночная артерия, которая дает желудочно-двенадцатиперстную артерию, а уже из нее идет верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreatoduodenalis superior). На уровне верхнего края ПЖ в области ее головки, она делится на две веточки – переднюю и заднюю. И эти веточки располагаются между ДПК и головкой ПЖ, идут по нисходящей, сверху вниз. Это первый источник.

Второй источник трофики располагается в области горизонтальной части ДПК, это верхняя брыжеечная артерия. Именно в этом месте от нее отходит нижняя двенадцатиперстно-желудочная артерия, которая тоже делится на две веточки – переднюю и заднюю, которые идут по восходящей, между ДПК и головкой ПЖ. В итоге ветки верхней и нижней двенадцатиперстно-желудочных артерий сливаются в две артериальные дуги - переднюю и заднюю артериальные дуги. И от этих артериальных дуг в большом количестве отходят артерии, как к ДПК, так и к головке ПЖ. Поэтому технически невозможно отделить ДПК от головки ПЖ из-за общности их кровоснабжения и хирургам приходится выполнять панкреато-дуоденальные резекции. Нельзя просто убрать кусок ДПК или кусок ПЖ, потому что это чревато повреждением артерий этих двух артериальных дуг, оставшейся части просто нечем будет питаться, поэтому удаляют полностью, все вместе.

Отавшееся часть ПЖ, это по большей части тело ПЖ и хвост – кровоснабжаются из селезеночной артерии, она идет по верхнему краю ПЖ и дает множество ветвей к этому органу.

Венозный отток. Осуществляется в воротную вену, то есть большая часть всей венозной крови от этого органокомплекса устремляется в печень. Но, в области хвоста ПЖ имеются дополнительные венозные анастомозы, между селезеночной веной, которая частично забирает кровь от хвоста ПЖ, и левой почечной веной, которая несет свою ковь из почки в НПВ. То есть в области хвоста ПЖ формируется достаточно короткие, но мощные порто-кавальные анастомозы, направленные на сброс венозной крови из системы воротной вены в систему НПВ, и эти анастомозы интенсивно работают при повышении давления в воротной вене в результате, допустим, центрального рака печени или цирроза печени, когда воротная вена сдавлена, в ней повышается давление и тогда срабатывают альтернативные пути оттока венозной крови. 4 порто-кавальных анастомоза, 2 из которых мы уже обсудили на лекциях, первый на прошлой лекции – желудочно-пищеводные вены, второй порто-кавальный анастомоз в области хвоста. Опять же он стал возможен в результате тесной синтопии хвоста ПЖ и ворот левой почки.

Иннервация. Иннервируется ПДК чревным сплетением, это симпатическая иннервация и парасимпатическая иннервация – это ветви блуждающего нерва.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА КИШЕЧНИКЕ. Кишечник расположен в нижнем этаже брюшной полости. Нужно знать некоторые брюшинные образования нижнего этажа брюшной полости, где петли кишечника располагаются. Нижний этаж брюшной полости начинается от брыжейки поперечной ободочной кишки, корень которой располагается на уровне I поясничного позвонка и заканчивается по пограничной линии малого таза на уровне V поясничного позвонка, где нижний этаж брюшной полости сообщается с брюшинным этажом полости малого таза. Подвижные петли кишечника свободно спускаются в брюшинный этаж малого таза и располагаются на его внутренних органах. У мужчин на мочевом пузыре и прямой кишке, а у женщин еще дополнительно на матке. Иногда углубляются в карманы брюшинного этажа полости малого таза, углубление, экскавация. Вот такая тесная синтопия наблюдается, которая тоже активно влияет на формирование симптомов при патологии, как абдоминальной, так и патологии со стороны органов малого таза. Иногда хирургу сложно разобраться и поставить точный предварительный диагноз, поэтому часто такие патологии являются интраоперационной находкой на операционном столе.

В нижнем этаже БП выделяют следующие брюшинные образования – это два канала, правый и левый; два брыжеечных синуса, верхний и нижний и карманы отделов толстой кишки.

ПРАВЫЙ БОКОВОЙ КАНАЛ располагается между внутренней поверхностью передней брюшной стенки и восходящим отделом ободочной кишки. Сверху сообщается с печеночной сумкой, или правым поддиафрагмальным пространством; снизу сообщается с правой подвздошной ямкой, там, где асполагается илеоцекальный угол с червеобразным отростком. Клинический пример (прошлая лекция): распространение экссудата при аппендиците, из правой подвздошной ямки по правому боковому каналу в печеночную сумку с формированием высокого брюшно-полостного поддиафрагмального абсцесса.

ЛЕВЫЙ БОКОВОЙ КАНАЛ располагается между внутренней поверхностью передней брюшной стенки и нисходящей частью ободочной кишки. Снизу сообщается с левой подвздошной ямкой, там, где располагается сигмовидная кишка; сверху сообщения нет, поскольку оно перекрыто диафрагмально-ободочной связкой, которая является компонентом слепого мешка селезёнки.

Каналы интересны в плане распространения экссудата при гнойном перитоните.

Эти брыжеечные синусы – это углубления в нижнем этаже брюшной полости, выстланные париетальным листком брюшины, в которых располагаются подвижные петли тонкой кишки.

В основном речь идет о двух отделах тонкой кишки – тощая и подвзошная, которые имеют хорошо выраженную брыжейку, большую по площади дубликатуру брюшины, которая позволяет этим отделам кишечника свободно передвигаться в нижнем этаже БП. Как и любая брыжейка, она формируется по задней поверхности брюшной стенки и ее корень располагается на уровне II поясничного позвонка, корень формируется по диагонали. Нижней точкой является правая подвздошная ямка, там, где располагается илеоцекальный угол, а верхней точкой является селезёночный изгиб ободочной кишки, располагающийся слева в нижнем этаже БП. Корень брыжейки, иными словами, по диагонали пересекает внутреннюю часть нижнего этажа БП. За счет него формируются верхний и нижний брыжеечные синусы.

ВЕРХНИЙ БРЫЖЕЕЧНЫЙ СИНУС, иногда его называют правым. Ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, а слева – брыжейкой тонкой кишки. Верхний брыжеечный синус наполнен петлями тонкой кишки и не сообщается с другими брюшинными образованиями.

НИЖНИЙ БРЫЖЕЕЧНЫЙ СИНУС, его называют левым. Справа ограничен брыжейкой тонкой кишки, слева – нисходящей ободочной кишкой, а снизу – частично ограничен сигмовидной кишкой, частично имеет сообщение с полостью малого таза, а именно с его брюшинном этажом. Поэтому подвижные петли тонкой кишки, которые располагаются в области нижнего брыжеечного синуса, они легко смещаются в сторону брюшинного этажа малого таза. И, допустим, если развивается перитонит, воспаление брюшной полости, то экссудат, который формируется в нижнем этаже БП спускается в брюшинный этаж полости малого таза и углубляется в естесственные анатомические углубления малого таза. У мужчин – это единственное углубление между мочевым пузырем и прямой кишкой, (лат), а у женщин – два углубления (лат) – пузырно-маточное углубление и маточно-прямокишечное углубление (лат) (карман Дугласа). Экссудат, который спускается в данное углубление может там осумковываться с формированием низких брюшно-полостных абсцессов, которые зачастую вскрываются либо через промежность, либо через стенку прямой кишки.

Карманы различных отделов толстой кишки. Есть карманы у слепой кишки: в месте перехода терминальной части подвздошной кишки в слепую, по типу анастомоза «конец в бок», за счет этого формируется илеоцекальный угол, под этим углом, включая брыжейку слепой кишки, формируется несколько небольших углублений, выстланных париетальным листком брюшины (КАРМАНЫ СЛЕПОЙ КИШКИ). Выраженные карманы у сигмовидной кишки: карманы формируются между самой стенкой сигмовидной кишки и брыжейкой сигмовидной кишки (КАРМАНЫ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ). Все эти кармашки, небольшие углубления, могут в любой момент, при гипермобильности тонкой кишки, стать грыжевыми воротами для формирования внутренних грыж брюшной полости.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ. Тонкая кишка состоит их трех отделов: ДПК, тощая и подвздошная. Тощая и подвздошная кишки – очень похожи визуально и невозможно найти пограничную зону на глаз. Под тонкой кишкой (в хирургии) подразумевают всего два отдела – тощая и подвздошная. В хирургическом понимании тонкая кишка начинается от flexura duodenum jejunalis, который располагается в области селезёночного изгиба ободочной кишки, то есть в верхней части и слева нижнего этажа брюшной полости. Основной ориентир этого изгиба – связка Трейца, которвя фиксирует flexura duodenum jejunalis к задней поверхности брюшной стенки, а далее начинается свободная тощая кишка. Это опознавательный ориентир для тощей кишки.

 А для подвздошной кишки – опознавательным ориентиром служит илеоцекальный угол, там где терминальный отдел подвздошной кишки переходит в слепую кишку, в области правой подвздошной ямки. Если хирург хочет провести операцию на подвздошной кишке, он должен сначала найти илеоцекальный угол, а затем ретроградно, отступив определенное количество см, провести оперативное вмешательство. Ярким примером такой операции слкжит формирование илеостомы (свищ на подвздошную кишку), обычно ее накладывают пациенту, когда существует дистальное припятствие, например, злокачественная опухоль слепой кишки, и нет возможности продвижения каловых масс по толстой кишке. Тогда пациенту временно формируют илеостому, надевают на нее калоприемник, для того, чтобы содежимое уходило не дистально в неработающие отделы, а в калоприемник, то есть наружу.

Тонкая кишка (тощая и подвздшная) покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитониально), а значит эти два отдела имеют хорошо выраженную брыжейку. В этой брыжейке располагаются крупные с-н структуры – верхняя брыжеечная артерия и две ее крупные ветви – тощекишечная артерия и подвздошнокишечная артерия, с большим количеством анастомозов; большое количество вен, по которым осуществляется венозный отток от тонкой кишки в верхнюю брыжеечную вену и в целом в воротную вену, то есть в печень; большое количество лимфатических сосудов и лимфатических узлов, которые для тонкой кишки являются лимфатическими узлами первого порядка, то есть при возникновении злокачественной опухоли в тонкой кишке, идут лимфогенные метастазы в брыжеечные ЛУ, а далее они направляются в сторону мезентериальных ЛУ, то есть узлов, окружающих верхнюю брыжеечную артерию (второй порядок) и третий порядок – это аортальные и кавальные ЛУ забрюшинного клетчаточного пространства.

При злокачественной опухоли тонкой кишки, уже при начальной стадии развития этой злокачественной опухоли, появляются первые метастазы в ЛУ (1,2,3 порядка; иногда в обход 2 порядка – сразу в 3). Эти опухоли очень быстро приводят к распространению, а значит и к неблагоприятному исходу, даже после проведения радикальной операции – удаления большей части тонкой кишки.

Кроме этого, в этой же брыжейке (дубликатуре брюшины) располагаются симпатические сплетения (верхние и нижние брыжеечные сплетения, они между собой связаны), а также ветви блуждающего нерва, который оказывает на тонкую кишку парасимпатический эффект иннервации.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ (трофика тонкой кишки). В брыжейке очень много сосудов, сосудистых анастомозов и очень мало внесосудистых полей. От верхней брыжеечной артерии отходят две крупные артерии – левая – тощекишечная артерия, а правая – подвздошно-кишечная артерия. И от каждой этой артерии отходят дополнительные артерии и их количество возрастает в геометрической прогрессии, и эти артерии начинают между собой анастомозировать. Эти анастомозы между двумя соседними артериями брыжейки, называются в анатомии аркадами. И в брыжейке тонкой кишки выделяют несколько вариантов аркад, от 3 до 5 порядков аркад по направлению к брыжеечному краю тонкой кишки. Чем больше аркад формируется в брыжейке, тем лучше будет кровоснабжение тонкой кишки. Последняя аркада (5, а у некоторых людей 7), отдает мелкие сосуды в сторону брыжеечного края тонкой кишки, которые сливаются в параллельный сосуд, крупную и длинную артерию, по ходу брыжеечного края тонкой кишки. И уже от этого сосуда в большом количестве артерии поступают в основном в два слоя кишечной стенки – это подслизистый слой и собственная пластинка слизистой оболочки. То есть слизистая оболочка и подслизистые структуры лучше всего питаются из всех слоев тонкой кишки. Поэтому в результате сдавления тонкой кишки, допустим, при формировании ущемленной грыжи или в результате какого-то новообразования, происходит ишемия и некроз сегментов кишки. Но эти ишемию и некроз очень сложно распознать, когда хирург берет пациента сразу же на операционный стол. Он осматривает кишку и не видит участков некроза, то есть черных пятен. Тем не менее он не может отрицать тот факт, что некроз не формируется, потому что особенностью некротических изменений является некроз со стороны слизистой оболочки, который он увидеть не может. Поэтому хирурги должны оценить жизнеспособность кишки по трем критериям:

1)Цвет и блеск серозного покрова кишки, тонкая кишка светло-розового цвета с блестящей серозной оболочкой (толстая кишка серо-розового цвета с блестящей серозной оболочкой). Даже если цвет не изменен, но сероза потускнела, хирург может подозревать нежизнеспособность, то есть некротические изменения со стороны полости тонкой кишки;

2)Отсутствие перистальтики данного сегмента. Наблюдается парез, или даже паралич сегмента кишки. При этим хирурги пытаются восстанавливать перистальтику. Есть такой хирургический прием – берут стерильную салфетку, смачивают ее практически горячим физиологическим раствором, и оборачивают сегмент кишки. И если дальше перистальтика идет, значит, это наблюдалась временная атония сегмента. Если не удается таким образом реанимировать, то там стойкий паралич и этот участок нужно удалять.

3)Пульсация сосудов брыжеечного края кишки. Очень важный, который нужно обязательно увидеть хирургу, иначе в противном случае нужно будет удалять этот сегмент кишки. Если сосуды не пульсируют, значит, трофика никогда не восстановится. И если оставить без внимания этот сегмент, то в последующем у пациента начнется перитонит.

Если хотя бы один критерий жизнеспособности кишки страдает, значит, это является абсолютным показанием к проведению резекции сегмента кишки.

РЕЗЕКЦИЯ тонкой кишки. Резецировать тонкую кишку можно в любом участке и на любом протяжении, в зависимости от того патологического процесса, который в ней сформировался и является показанием к резекции. Можно резецировать 10 см и более, здесь нет никаких ограничений. Единственное правило: некротическое изменение, сколько нужно отступать от участка некроза?

В проксимальном направлении необходимо отступить примерно 45 см, в некоторых руководствах до 50 см, и в дистальном направлении 18-20 см. И по границам этого участка провести резекцию. Некроз начинается со стороны слизистой и очень быстро расползается и проксимально и дистально, причем в большей степени в проксимальном направлении (там, где больше всего сосудов). И когда на серозной оболочке видно некротическое пятно, это значит, что со стороны полости кишки некроз пошел в разные стороны и достиг уже приблизительно 50 см. Исходя из того, что тонкая кишка в седнем длиной до 5 м, то можно выполнить такой вариант резекции без ущерба для пациента.

Самая лучшая операция – это не выполненная операция.

ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ. Толстая кишка – это, в основном, фиксированное анатомическое образование, которое в нижнем этаже брюшной полости выглядит как «рамочка», которая окаймляет брыжеечные синусы с расположенными в них подвижными петлями тонкой кишки. И толстая кишка делится на ряд отделов. Это илеоцекальный угол с червеобразным отростком, который состоит из трех компонентов – терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка, червообразный отросток, который находится в области купола слепой кишки. Далее идет восходящая ободочная кишка, после того, как она изгибается в области висцеральной поверхности печени, формируется поперечная ободочная кишка, далее второй – селезеночный – изгиб, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка и прямая кишка. Прямая кишка в ТА относится к внутренним органам малого таза, условно.

ПРОЕКЦИЯ И ОТНОШЕНИЕ К БРЮШИНЕ. Илеоцекальный угол с червееобразным отростком проецируется на кожу правой паховой области и чаще всего покрыт брюшиной со всех сторон, интраперитониально. Это значит, что слепая кишка и червеобразный отросток имеют хорошо выраженные брыжейки, полноценно находятся в брюшной полости в пределах правой подвздошной ямки. Эти брыжейки придают им подвижность. В этом случае, червеобразный отросток, как самый подвижный компонент илеоцекального угла, может располагаться как ему угодно.

Он может располагаться на 12часов, впереди от слепой кишки, может располагаться медиально по ходу подвздошной кишки, может иметь нисходящее направление и опускаться в полость малого таза, может располагаться по ходу правого бокового канала, а может располагаться позади слепой кишки (ретроцекальное положение червеобразного отростка). Но у 15-20% людей илеоцекальный угол может быть покрыт брюшиной мезоперитониально, с трех сторон, то есть задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной и прилежит к забрюшинной клетчатке. И у этого процента людей очень часто червеобразный отросток располагается за слепой кишкой в забрюшинном клетчаточном пространстве (ретроперитониальное положение червеобразного отростка).

Восходящий отдел ободочной кишки. Покрыт брюшиной с трех сторон, мезоперитониально. Задняя поверхность прилежит к забрюшинной клетчатке, поэтому осложнением язвенного колита, очень часто бывают параколиты, воспаление забрюшинного клетчаточного пространства. Проекция – кожа правой боковой области живота.

Поперечная ободочная кишка. Покрыта брюшиной со всех сторон – интраперитониально и хороша выражена брыжейка. Проецируется на кожу пупочной области.

Нисходящий отдел ободочной кишки. Покрыт брюшиной с трех сторон, мезоперитониально. Задняя поверхность прилежит к забрюшинному клетчаточному пространству. Проецируется на кожу левой боковой области живота.

Сигмовидная ободочная кишка. Покрыта брюшиной со всех сторон – интраперитониально, имеет хорошо выраженную брыжейку, которая придает подвижность сигмовидной кишке. И у некоторых людей наблюдается удлинение сигмовидной кишки, эта патология называется долихосигма, когда она излишне длинная и подвижная. Симптомы: запор (бывают очень серьезные и могут привести к кишечной непроходимости), инвагинация (внедрение одного участка кишечника в другой с возможным развитием непроходимости) в этом отделе. Проецируется на кожу левой паховой области живота.

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ. Толстая кишка кровоснабжается из двух крупных артерий – верхняя брыжеечная артерия и нижняя брыжеечная артерия. Обе отходят от брюшного отдела аорты. Верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает 2/3 толстой кишки: полностью илеоцекальный угол, включая червеобразный отросток, восходящую ободочную кишку и поперечную ободочную кишку. И бассейн этой артерии заканчивается на уровне сезеночного изгиба поперечной ободочной кишки. А далее нисходящую часть ободочной кишки, сигмовидную кишку и ампулу прямой кишки кровоснабжает нижняя брыжеечная артерия. Если развернуть брыжейку толстой кишки, то она очень сильно обеднена сосудами. Есть одиночные сосуды к каждому отделу толстой кишки, которые подходят к этому отделу и отдельно от других отделов кровоснабжают данный сегмент кишечной стенки. Между собой эти отдельные артерии практически не анастомозируют. Единственный адекватный артериальный анастомоз наблюдается возле селезеночного изгиба ободочной кишки, это анастомоз между двумя крупными артериями – верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артериями, и называется он – дуга Риолана. Благодаря этому анастомозу селезеночный изгиб ободочной кишки и прилежащий к нему отдел поперечной ободочной кишки и нисходящий отдел ободочной кишки кровоснабжаются намного лучше, чем другие отделы толстой кишки. Дуга Риолана является границей, по которой проводят резекцию толстой кишки, и в не зависимости от расположения патологического очага, в толстой кишке можно провести всего 2 варианта резекции:

1)Правосторонняя гемиколэктомия – удаление правой половины ободочной кишки. Начинается от терминального отдела подвздошной кишки, на этом уровне происходит удаление на уровне подвздошной кишки в области ее вхождения в слепую кишку и до селезёночного изгиба ободочной кишки.

2)Левостороняя гемиколэктомия – удаление левой половины ободочной кишки. Начинается от селезёночного изгиба ободочной кишки и заканчивается прямой кишкой.

Гемиколэктомия – «геми» - половина; «колон» - ободочная кишка; «эктомия» - удаляю.

По-другому удалить толстую кишку без ущерба для соседних отделов этого органа невозможно.

ПОЛОЖЕНИЕ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО УГЛА в брюшной полости. Проекция на кожу. Оперативный доступ к червеобразному отростку при проведении операции аппендэктомия.

Проекционные точки илеоцекального угла. Необходимо построить проекционную линию. Линия строится между двумя внешними ориентирами передней брюшной стенки – это пупочное кольцо и правая передняя верхняя подвздошная ость. Далее диагональ делим на три равные части. На границе наружной и средней частей ставим точку. Эта точка будет проекционной точкой илеоцекального угла, в частности червеобразного отростка, она имеет название по автору – точка Мак-Бурнея. И из этой точки строится главный оперативный доступ к червеобразному отростку – доступ Волковича-Дьяконова. Это разрез, который идет перпендикулярно данной диагонали в проекционной точке Мак-Бурнея, причем 1/3 разреза находится над этой точкой, а 2/3 под ней.

Есть еще несколько оперативных доступов к червеобразному отростку (практическое занятие).

КИШЕЧНЫЕ ШВЫ. Кишечные швы – это совокупность швов, которые накладываются на полые мышечные органы ЖКТ. Кишечные швы по степени проникновения в кишечную стенку, делятся на 2 вида.

1)Грязные кишечные швы (син.сквозные). Шов, при формировании которого игла с лигатурой проходят через все слои стенки кишки. Игла с лигатурой проникают в полость кишки, в полости кишки они инфицируются содержимым и выносят эту инфекцию на поверхность, на серозную оболочку. Поэтому они называются грязными, они загрязняют серозную оболочку, чего в принципе не должно быть. Для чего накладывают? Они имеют большое значение, являются гемостатическими, останавливают кровотечение из поврежденных сосудов подслизистого слоя кишки.

Грязные швы никогда не бывают однорядными. Невозможно наложить один ряд грязных швов, ушить рану кишки, и выйти из операции, из брюшной полости. Поскольку они грязные – они выносят инфекцию на поверхность серозной оболочки, после сформируется перитонит.

Два примера грязных швов:

1.ШОВ ЧЕРНИ. Накладывается в полости кишки, накладывается при одной единственной операции – при формировании кишечного анастомоза, а именно его задней губы, то есть той части анастомоза, которая находится в просвете рассеченной кишки. Есть формула, под формулой подразумевается «вкол» и «выкол». Слизистая-сероза-сероза-слизистая. Далее затягивается узел, узел всегда смотрит в просвет кишки, потому что это наиболее инфицированная часть. Поэтому все узлы и нити, по возможности, прячутся в полость кишки. Швом Черни никогда не ушивают линейные раны кишки, то, что располагается на поверхности, а не со стороны полости.

Тогда каким грязным швом принято ушивать линейные раны кишки?

2.НЕПРИРЫВНЫЙ ШОВ ШМИДЕНА. Слизистая-сероза-слизистая-сероза. Зигзак на срезе. Во фронтальной плоскости он будет в виде елочки, которая попеременно вворачивает края кишки в полость.

2)ЧИСТЫЕ. Когда игла с лигатурой не проникает в просвет кишечника. Необходимы для перитонизации грязного шва. Поэтому при формировании кишечных анастомозов, ушивании ран кишки, последовательно накладываются грязные швы и чистые.