УЧЕНИЕ ОППЕЛЯ О РЕДУЦИРОВАННОМ КРОВЕНОСНОМ РУСЛЕ.

У нас всех есть магистральные сосуды, от них отходят ветви, которые анастомозируют между собой, с соседними артериями. При этом образуется густая коллатеральная сеть.

Обычно нам требуется один магистральный сосуд и 1/3 работающих коллатералий. 2/3 находятся в спящем состоянии, то есть в редуцированном состоянии. Но когда хирург перевязывает магимтральную артерию, они должны открыться, чтобы компенсировать нарушение трофики. То есть действия хирурга апавлены на полноценное раскрытие всех коллатералий.

Основные положения учения Оппеля; как перевязывать крупный сосуд:

1.Сосуд следует перевязывать между значимыми для данной области. Эти коллатерали образуют периферические анастомозы. Пример: лопаточный артериалный круг.

2.После перевязки крупного сосуда двумя лигатурами, как минимум, необходимо пересечь сосуд между этими лигатурами, полностью пересечь его. Дело в том, что пр ипересечении сосуда, проводится симпатэктомия – пересечение не только стенки сосудов, но и симпатических нервов, которые уменьшают его просвет, поддерживают тонус. Как только разрушаются симпатические нервы – открывается периферическое русло, потому что снизился тонус.

3.После перевязки артерии необходимо перевязать вену или вены, которые сопровождают данную артерию. За счет перевязки вены замедляется кровоток в сосудах этой области, что способствует большей и лучшей утилизации кислорода мягкими тканями и внутренними органами.

[Аневризма – истинная и ложная. При этом заболевании проводят операцию, ликвидирующую просвет сосудов].

Трофика тканей определяет нашу жизнедеятельность. Нарушение: ишемия -> некроз -> ампутация. 

ЛЕКЦИЯ № 3. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ.

Цель: анатомическое обоснование проведения данных оперативных вмешательств – ампутаций и экзартикуляций.

План:

1.Ампутации и экзартикуляции – опредение понятий и показания к проведению этих операций.

2.Классификации ампутаций.

3.Общие принципы проведения данных операций.

Ампутация (amputatio – отсечение) – усечение дистальной части конечности на протяжении кости или костей.

Экзартикуляция (exarticulatio – вычление из сустава) – вычленение дистальной части конечности из сустава.

Одна операция не подменяет другую. Ампутация сопровождается обязательным распилом кости или костей. В других случаях вычленяют дистальную часть конечности из сустава. Например, экзартикуляция фаланги или фаланг пальцев.

Раньше термин «ампутация» применялся к удалению органов. Например: ампутация молочной железы, теперь эта операция называется «мастэктомия» - удаление молочной железы; или ампутация почки – «нефрэктомия». Сейчас осталось несколько вариантов ампутаций – ампутация матки с придатками и ампутация полового члена.

Показания к проведению ампутаций:

1)Абсолютные – такие показания по поводу которых хирург единолично принимает решение о проведении ампутации, которая закономерно приведет к инвалидности. То есть без этой операции не обойтись – операция направлена на спасение жизни.

1.Травматический частичный или полный отрыв дистальной части конечности. «Травматическая ампутация», то есть уже свершилось отделение дистальной части конечности и нужно оказать помощь и довести ампутацию до конца.

2.Размозжение дистальной части конечности на 2/3 от ее объема. Размозжение мышечных массивов, многооскольчатые переломы кости или костей, основных с-н пучков. Такое размозжение, которое не подлежит хирургическому восстановлению.

3.Гангрена любой этиологии.

[Этиология – причина патологии].

[Гангрена – зона абсолютного некроза дистальной части конечности. То, что уже никогда не восстановится. Например, газовая гангрена, она вызывается анаэробными микроорганизмами, которые попадают в рану дистальной части конечности из земли. Они хорошо размножаются в мягких тканях, потому что не контактируют с кислородом. Не подлежит лечению антибиотиками. Ампутация – чтобы инфекция не пошла в организм, то есть чтобы не вызвала системное поражение организма. Сепсис -> летальный исход].

[Сепсис – заражение крови, системная воспалительная реакция в ответ на локальный инфекционый процесс. Гниение].

4.Злокачественные опухоли в дистальной части конечности.

[Саркома – опухоль, которая формируется из мышечной ткани. Нужно срочно проводить ампутацию, чтобы избежать осложнения и летального исхода].

Хирург, который проводит ампутацию по этим показаниям вправе без согласия пациента и его родтвенников, особенно, если пациент находится в бессознательном состоянии, проводить эту ампутацию, руководствуясь спасением жизни.

2)Относительные – нужно проводить ампутацию, но может быть есть еще другие способы лечения, которые позволят отодвинуть ампутацию на какое-то отпределенное время. То есть показания требуют, но нужно еще проконсультироваться.

1.Хронический туберкулез костей и суставов.

[Хронический туберкулез костей и суставов у людей пожилого возраста, то есть у людей с ослабленным иммунитетом. Человек живет себе с туберкулезом в кости или суставе, инфекция хроническая, специфическая. Все это длится годами. И в какой-то момент происходит распространение инфекции с периферического очага, например, в легкие. Такое осложнение называется – милиарный туберкулез легких, когда поражается вся дыхательная поверхность правого и левого легких и человек уходит из жизни. Или милиарный туберкулез мозговых оболочек, когда поражаются мозговые оболочки и возникает распространенный туберкулезный менингит. Также летальный исход. Врач предлагает провести А. или Э., чтобы удалить очаг инфекции ->профилактировать осложнения].

2.Ангиопатия.

[Ангиопатия – поражение сосудистой стенки, когда нарушается трофика дистальной части конечности. Это начинается постепенно (не проявляясь открыто) на фоне определенных хронических заболеваний: [Атеросклероз – отложение холестерина в интиме сосудов, идет от периферии к центру, сначала поражаются сосуды мелкого калибра – микроангиопатии, макроангиопатии. Например: атеросклероз курильщиков, у которых идет поражение периферических артерий нижней конечности, потом верхней, дело заканчивается ампутацией]; [Сахарный диабет – длительнотекущий плохокорректирующийся сахарный диабет приводит к микро- и макроангиопатиям, затем формирование «диабетической стопы», на которой в итоге появляются зоны некроза, когда эти зоны некроза заполняют стопу – уже не эффективна некрэктомия (удаление нежизнеспособных тканей). Мягкие ткани продолжают образовывать гангрену. Тогда показана ампутация].

3.Детское показание. Врожденные уродства и недоразвития дистальных частей конечностей. Очень относительное показание. Ребенок может жить с деформированными в процессе дизэмбриогенеза конечностями, но при этом он будет социально дезадаптирован. Можно провести ампутацию, грамотно спротезировать ребенка.

Врач:

1.Должен получить письменное согласие пацинта на проведение ампутации. Важно грамотно донести информацию, осложнения.

2.Обязательно лечащий врач должен собрать консилиум, в который входят специалисты различного профиля – общие терапевты и узкие специалисты. Кто-то из них может предложить альтернативный вид лечения. Консервативный (безоперационный) и оперативный.

3.Ампутация в плановом порядке.

I. Классификация Ампутаций и Экзартикуляций по срокам выполнения. Николай Нилович Бурденко.

1.Первичные (экстренные) ампутации. В течение 24 часов. Эти операции проводятся п двум абсолютным показаниям – травматический отрыв конечности и размозжение 2/3 объема конечности. Такие показания называются еще показаниями на жгуте. Пострадавшего привозят с наложенным артериальным жгутом с целью временной остановки кровотчения. Это единственная профилактика, в этом случае, острой смертельной кровопотери. Эти ампутации никогда не будут окончатльными. Не возможно в ситуации смешанного шока у пострадавшего полноценно сформировать культу. Это первичная хирургическая обработка раны с остановкой кровотечения.

2.Вторичные (срочные) ампутации. До 7-8 суток. Проводится по абсолютным показаниям. Гангрена и злокачественная опухоль. В случае гангрены хирург может ждать формирования демаркационной линии.

[Демаркационная линия – это визуальная граница между зоной абсолютного некроза и относительно здоровыми тканями].

В случае злокачественной опухоли это время необходимо для постановки окончательного диагноза и гистологической природы опухоли.

3.Поздние (плановые) ампутации. По относительным показаниям. Обследование, вердикт консилиума, плановая операция с образованием культи.

4.Повторные (реампутации). В двух случаях. Первый – в плановом порядке после перенесенной первичной ампутации или вторичной. Второй – когда поздняя ампутация не достигла основной цели ампутации, формирования культи, пригодной для протезирования. Это обычно случается из-за неправильной обработки элементов культи, когла развивается послеоперационное осложнение на которое не наденешь протез.

Цели ампутаций:Формирование опороспособной в случае НК и функционально активной культи, пригодной для протезиования. Хирург думает о пациенте, как он пройдет реабилитацию, протезирование, ознакомление с протезом и приобретение навыков пользования этим протезом. Для того, чтобы социально адаптироваться к жизни.

II.Классификация по достижению целей ампутаций.

1.Предварительные ампутации, основная цель которых недостигнута (первичные и вторичные).

2.Окончательные ампутации. Достигнута цель, создана культя для протезирования (поздние и повторные).

Врач должен преследовать принцип максимального сохранения длины конечности, потому что длинные культи протезировать проще, чем короткие (в разумных пределах). То есть не каждое показание позволяет экономить.

[Пример неэкономности: газовая гангрена, от которой нужно идти максимально проксимально. Врач должен отступить на 1,5 области проксимально, как минимум, и только на этом уровне провести ампутацию. Она не будет окончательной. Нельзя исключить рецидив анаэробной инфекции послеоперационной культи].

Основные этапы выполнения ампутации конечности:

1.Рассечение мягких тканей.

2.Распил кости или костей.

То есть первые два этапа направлены на отделение дистальной части конечности.

3.Обработка элементов культи (это практически все ткани, которые видит хирург невооруженным глазом – надкостница, она отдельно обрабатывается; кость или кости; все сосуды по отдельности, артерии и вены; обработка нервов, мышц и фасций. То есть каждый элемент культи обрабатывается отдельной техникой. Эта техника имеет свои специфические особенности.

4.Формирование культи - опороспособной, функциональнопригодной. «Пластика».

III.Классификация по способу рассечения мягких тканей.

1.Круговые, или циркулярные. Усечение мягких тканей проводится перпендикулярно оси конечности. Достоинства: быстрота и простота проведения. Недостатки: очень не экономные, потому что нельзя сформировать полноценную культю. Когда хирург будет сшивать мягкие ткани над костью, то рубец, который образуется в результате ушивания будет находиться на рабочей поверхности культи.

[Рабочая поверхность культи – поверхность, на которую пациент будет опираться в протезе, неважно – остатком ноги или руки. И, чтобы культя была полноценной, рубец должен находиться на нерабочей поверхности или смещен в сторону нерабочей поверхности. На бедре и голени рабочей является передняя поверхность, на стопе – подошва, на плече, предплечье – передняя поверхность, на кисти – ладонь, на пальцах – ладонная, но на некоторых пальцах есть дополнительные].

Поэтому круговые ампутации никогда не будут окончательными и в последующем потребуется реампутация для создания культи.

2.Овальные ампутации. Усечение тканей проводится под углом 40-45^о, с наклоном в сторону рабочей поверхности, по отношению к оси конечности. Таким образом формируется избыток мягких тканей на рабочей поверхности, который подгибается под культю и рубец формируется на противоположной стороне, он уходит на нерабочую поверхность.

3.Лоскутные (1-,2-,много-) ампутации. Однолоскутные(3) – выкраивается один лоскут мягких тканей на рабочей поверхности. В этом случае лоскут мягких тканей с рабочей поверхностью подворачивается на нерабочую, на которой формируется культя. Двухлоскутные (4) – формируется два лоскута, тот, что короче – на нерабочей поверхности, тот, что длиннее – на рабочей. Лоскуты соединяются со смещением рубца в сторону нерабочей поверхности.

IV.Классификация по способу рассечения мягких тканей.

Она может выполняться различными вариантами – круговым, овальным и лоскутным.

1.Гильотинная ампутация. Она может быть выполнена только круговым вариантом. Все ткани, включая кость, пересекаются на одном уровне. Все мягкие ткани активно сокращаются, а кость торчит из культи. Конусовидная культя. В виде карандаша. Патологическая, ее нельзя спротезировать. Единственное показание, как предварительная ампутация, газовая гангрена. Культя в реанимации ведется открытым способом, ткани должны соприкасаться с кислородом, это профилактирует формирование анаэробной инфекции мягких тканей в костно-мозговом канале культи.

2.Одномоментная ампутация. Может быть выполнена только круговым. Моменты по нарастанию касаются только усечения мягких тканей. Кость или кости не входят в моменты. Первый момент – рассекается кожа, ПЖК и поверхностная фасция (трио поверхностных мягких тканей,нередко связаны между собой соед-тк перегородками). Усеченные поверхностные ткани отодвигаются проксимально и по краю сократившейся кожи усекаются оставшиеся ткани. Мышцы после проведения ампутации слегка сократятся относительно кости. Поверхностные ткани будут длинными. Излишними кожными лоскутами можно на время прикрыть ампутационную культю, 2-3 швами. Никогда не бывают окончательными, потому что мы не можем создать окончательную культю, которая была бы опороспособной и пригодной для протезирования. Поэтому такие ампутации проводятся по абсолютным показаниям, за исключением газовой гангрены. То есть когда человеку еще нельзя создавать культю. Потом повторная ампутация.

3.Двухмоментная ампутация. Круговым и лоскутным способами. Сначала рассечение кожи, ПЖК и поверхностной фасции (первый момент) и смещение этого слоя в проксимальном направлении. По краю сократившейся кожи – рассечение всех мышц и смещение этих мышц в проксимальном направлении (второй момент). И только тогда по краю сократившихся мышц перепиливается кость. После ампутации мягкие ткани над костью расправляются и формируется культя. По периферии дистально располагаются в виде ступенек мягкие ткани и в глубине культи располагается кость. Если ампутация проводится круговым способом, то поверхностные мягкие ткани будут одинаковой длины, а если двухлоскутным способом, тогда лоскут на рабочей поверхности будет длиннее, чем на нерабочей (пунктиром) – для того, чтобы сместить послеоперационный рубец. То есть либо круговая предварительная, либо лоскутная окончательная. Плечо, предплечье, голень.

4.Трехмоментная ампутация бедра. Круговым и лоскутным способами. Предложена Н.И.Пироговым. До Пирогова на бедре проводили двухмоментные традиционные ампутации. Пирогов выявил анатомические особенности бедра, которые нужно учесть при проведении ампутации. Первый момент – рассечение кожи, ПЖК и поверхностной фасции и смещение их в проксимальном направлении. Второй момент – по краю сократившейся кожи хирург рассекает поверхностные мышцы бедра и оттягивает их в проксимальном направлении. Третий момент – по краю сократившихся поверхностных мышц бедра хирург рассекает глубокие мышцы бедра и также оттягивает их в проксимальном направлении и только по краю глубоких сократившихся мышц хирург перепиливает в глубине кость. Далее все мягкие ткани отпускают и расправляют над культей. После такой ампутации образуется характерный конус, вершиной направленный проксимально вглубь культи по направлению к костному опилу, это позволяет хирургу сшить все мягкие ткани между собой над костным опилом и при лоскутном варианте ампутации создать опороспособную культю.

Анатомическое обоснование – почему Пирогов предложил ампутировать бедро тремя моментами – дело в том, что у поверхностных глубоких мышц бедра разные точки прикрепления. Поверхностные мышцы прикрепляются выше глубоких, поэтому при одномоментном рассечении поверхностные сокращаются лучше, а глубокие будут выходить из распила в виде ступеньки, потому что они не могут уйти выше точек прикрепления к бедренной кости. Такой способ формирования культи называется – миопластический, когда костная культя прикрывается мышцами.