Обработка элементов культи.

1)Кость или кости, покрытые надкостницей. Прежде чем пересечь кость, нужно пересечь надкостницу. Надкостница – ростковый слой кости, покрывает кость со всех сторон, в ней содержатся сосуды и нервы, в том числе лимфатические. Этот слой активно питает кость, оказывает трофику этой ткани. При патологии и в послеоперационный период он обеспечивает и формирование костной мозоли опорной культи.

-Методы обработки надкостницы.

1.Субпериостальный (только у детей). Поднадкостничный метод, когда мы оставляем избыток надкостницы, с помощью которой накрываем свежую костную ампутационную культю. Хирург рассекает надкостницу дистальнее костного опила, формирует избыток надкостницы, потом когда он сдвигает надкостницу и перепиливает кость, и у же расправляя надкостницу в виду чулка, укрывает ею свежий костный опил, заправляет концы надкостницы в костно-мозговой канал. То есть свежий костный опил непосредственно соприкасается с ростковым слоем, питающим кость. У детей только такой способ – надкостница питает костный опил и способствует росту этой кости в культе, поскольку у ребенка не закрыты зоны роста. У взрослых нельзя применять – у взрослых вполне сформированные кости и если свежая надкостница будет соприкасаться с костным опилом – будет не рост кости, а разрастание костной ткани, то есть формирование большой костной мозоли. И в послеампутационной культе такие разрастания называются называются остеофитами (костные шипы), эти бесформенные острые шипы будут давить на мягкие ткани и тогда эту культю будет сложно назвать опороспособной.

2.Апериостальный. Удаляют ободок надкостницы от 0,5 см до 1,5, отступив от костного опила. Если ободок будет > 1,5 см будет удален – это может привести к атрофии костной культи. Она тоже будет терять опороспособность.

3.Периостальный. Кость и надкостница пересекаются на одном уровне, а затем хирург с помощью распатора смещает надкостницу на 2-3 мм относительно свежей костной ткани. То есть создает характерный валик, несоприкасающийся со свежей костной тканью. Этот способ в настоящее время наиболее часто встречается в клинике – не вызывает развитие остеофитов и профилактирует атрофию костной ткани.

4.Формирование культи (пластика).

5.Формирование кожного рубца, который должен быть перенесен, по возможности, на нерабочую поверхность.

-Обработка кости. Кость или кости перепиливаются, а затем шлифуются до полированного гладкого состояния, так, чтобы ни одна зазубринка, ни один костный выступ не мешали опороспособности культи.

-Обработка костно-мозгового канала – хирург берет костную ложечку и на 1,5 см выскабливает костный мозг. В настоящее время костно-мозговой канал не обрабатывается, то есть хирург берет тампон и заправляет костный мозг выступивший после рассечения кости обратно в костно-мозговой канал. Дело в том, что костная ложечка она травмирует изнутри кость, что способствует развитию такого осложнения как концевой остеомиелит (воспаление костной ампутационной культи).

2)Обработка сосудов. Хирург прекрасно знает в каких фасциальных ложах располагаются крупные с-н пучки и прекрасно знает, что существуют артерии, которые сопровождают как минимум по две вены и каждый элемент с-н пучка – а и две вв, обрабатываются по отдельности, никогда пучком а и в не завязываются в один узел.

Особенность перевязки сосудов. На сосуды накладывается как минимум две лигатуры. Одна – проксимально, другая – дистально. Дистальная лигатура, ближе к концу сосуда должна быть прошивной, то есть она накладывается с захватом мягких тканей. Эта прошивная лигатура способствует фиксации артерии к мягким тканям культи, чтобы ее ничего не сдвинуло. И даже если будет высокое пульсовое давление, оно никогда не сорвет лигатуру, фиксированную в мягких тканях. На бедренную артерию три лигатуры.

После обработки сосудов снимают артериальный жгут, проводят ревизию на предмет кровотечений из каких-то дополнительных артерий мышечного типа. Если наблюдаются струйки крови в ампутационной культе, значит эти артерии определяются в мягких тканям и прошиваются.

3)Обработка нервов. Обработка нервов предусматривает проведение проводниковой анестезии, даже если пациент нахотится под общим наркозом, то есть по нерву нужно пустить раствор анестетика, обязательно. Пациент ничего не чувствует, а нерв чувствует все. Периферические нервы не подвергаются общей анестезии. Далее нужно извлечь нерв из ампутационной культи в среднем на 6 см, ни в коем случае нельзя тянуть его, можно так потянуть его, что можно порвать его на протяжении. Нужно взять мягкие ткани, аккуратно сдвинуть их проксимально, по отношении к нерву, таким образом извлечь 6 см нерва из культи. Его нужно усечь на 6 см, еще раз ампутировать. Один из способов - используется в настоящее время: ампутация лезвием безопасной бритвы (многоразового использования), обычно хирург их зажимает в кровоостанавливающий зажим и проводит гильотинную ампутацию нерва, удаляя при этом 6 см его концевого участка, нерв уходит в мягкие ткани. Лезвие настолько острое, даже по сравнению со скальпелем, что оно зеркально ампутирует нерв, не вызывая дополнительной травматизации нервного волокна. А если экономно и травматически ампутировать нерв, то размозженные концы нерва приведут потом к формированию осложнения – неврома.

[Неврома или невринома, окончание ома указывает, что это разрастание напоминает опухоль, концевую опухоль нерва, просто похоже. Неврома попадает в послеоперационный рубец и в последующем у пациента возникает боль в культе, которая усиливается при контакте культи с полостью протеза, такие культи не опороспособные, функционально непригодные, требуют повторного оперативного вмешательства].

[Фантомные боли – когда у пациента в послеоперационном периоде болит то, чего нет. Боль в дистальной части, которую уже ампутировали. Могут быть различной интенсивности – от просто неприятных ощущений и покалываний до достаточно сильной острой боли. Это связано с плохопроведенной проводниковой анестезией нерва – тогда ампутация нерва проходит наживую и в последствии он еще какое-то время после операции напоминает о том, что ему не провели анестезию].

4)Обработка мышц. Мышцы нужно ушить, то есть создать им дистальные точки прикрепления. Если мышц много – они ушиваются над костью и как правило сшиваются мышцы – антагонисты, то есть сгибатели подшиваются к разгибателям; отводящие к приводящим, по возможности. У них будет общая точка прикрепления – послеоперационный рубец. Сгибатель сокращается, разгибатель сокращается, и так попеременно работают мышцы. А если сшить одинаковые мышцы – они обе сократятся и конечность примет вынужденное положение (контрактура операционной культи).

Способы пластики культи:

-кожно-фасциальный;

-фасциопластический;

-тендопластический;

-костно-надкостничный (у детей);

-миопластический;

-костно-пластический;

-комбинированный.

Требования к рубцу на опороспособной культе:

-линейный;

-безболезненный;

-подвижный;

-расположение на нерабоче й поверхности.

ЛЕКЦИЯ № 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ.

Цель: анатомическое обоснование хирургических вмешательств в мозговом отделе головы.

План:

1.Топографо-анатомические особенности строения мозгового отдела головы.

2.Трепанация сосцевидного отростка (антротомия; антро- пещера; томия – рассекаю).

3.Трепанация черепа (краниотомия; кранио – череп; томия – рассекаю).