СТРОЕНИЕ ПАХОВОГО КАНАЛА.

Паховый канал – естественный канал живота, в котором располагаются очень важные для мужчин и для женщин анатомические образования и элементы. Паховый канал живота передней брюшной стенки является вполне естественным анатомическим образованием, он проецируется на кожу паховой области живота.

Паховый канал имеет четыре стенки и два кольца. Передняя стенка пахового канала – апоневроз наружной косой мышцы живота, плотный толстый апоневроз, начинается там, где заканчивается мышца. Апоневроз, прикрепляясь снаружи к гребню подвздошной кости, а изнутри – к лобковой кости, подгибается и преобразуется в паховую связку. Паховая связка во фронтальной плоскости выглядит как утолщение апоневроза, а в сагиттальной будет выглядеть как характерный желобок – продолжение апоневроза наружной косой мышцы живота. Для того, чтобы увидеть во фронтальной плоскости верхнюю стенку пахового канала – необходимо рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота, отодвинуть в стороночку и видим свободный край внутренней косой мышцы живота. Верхняя стенка сформирована свободным краем внутренней косой мышцы живота. Во фронтальной плоскости удаляем внутреннюю косую мышцу живота и под ней видим свободный край поперечной мышцы живота, которая участвует в формировании все той же верхней стенки. Нужно обратить внимание на соотношение мышц – внутренняя косая мышца живота намного толще, чем поперечная. Внутренняя косая своим краем практически доходит до паховой связки, а поперечная несколько отстает от паховой связки. Это очень важно при формировании пахового промежутка. Задняя стенка – ее тоже можно видеть после смещения верхней стенки – это поперечная фасция живота (внутрибрюшная). Нижняя стенка – паховая связка

Теперь можно обозначить очень важное анатомическое образование – паховый промежуток. Паховый промежуток – это расстояние между верхней стенкой пахового канала, образованной внутренней косой и поперечной мышцами живота; и нижней стенкой пахового канала, образованной паховой связкой. (Стрелочками указано это расстояние). В паховом промежутке у мужчин располагается семенной канатик, а у женщин круглая связка матки. И если паховый промежуток полностью выполнен данными анатомическими образованиями – такой паховый промежуток называют низким, или щелевидно-овальным. То есть нет никаких пустых мест в паховом промежутке, что способствовали бы формированию грыж. То есть промежуток настолько низкий, что вмещает в себя только лишь постоянные анатомические образования – семенной канатик или круглую связку матки. У людей, страдающих дисплазией соединительной ткани (нарушение развития соед.ткани), с тонкими апоневрозами, истонченными фасциями, слабыми мышцами, очень часто наблюдается иной вариант строения пахового канала.

Истонченный апоневроз наружной косой мышцы живота, истонченная паховая связка, достаточно тонкие внутренняя косая и поперечная мышцы живота и истонченная поперечная фасция. При этом свободные края верхней стенки – внутренней косой и поперечной мышц живота располагаются от паховой связки на значительном расстоянии. И помимо семенного канатика в паховом канале наблюдается дополнительное свободное место. Такой паховый промежуток принято называть высоким, или паховый промежуток треугольной формы. Такой паховый промежуток предрасполагает к формированию паховых грыж. Высокий паховый промежуток при высоком стоянии верхней стенки пахового канала является предрасполагающим моментом, своеобразным слабым местом для формирования паховых грыж в паховом промежутке рядом с семенным канатиком у мужчин и круглой связкой матки у женщин (что у женщин бывает крайне редко). Паховые грыжи – привилегия мужчин. То есть при повышении внутрибрюшного давления – свободное место в паховом промежутке могут занять подвижные внутренние органы брюшной стенки. Чтобы понять как это происходит мы должны вспомнить:

Как формируются кольца пахового канала? У пахового канала выделяют 2 кольца.

Самое простое – поверхностное паховое кольцо (выходное паховое кольцо – в хирургии) – кольцо выхода их пахового канала. Образуется из апоневроза наружной косой мышцы живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота снизу расщепляется на две ножки – медиальную, которая прикрепляется к лобковому симфизу и латеральную, которая прикрепляется к лобковому бугорку. В результате образуется треугольной формы межножковое образование под названием поверхностное паховое кольцо, основанием которого является лобковая кость. С возрастом углы этого треугольного кольца слегка закругляются за счет формирования межножковых связочек, ligamentum interсruralis. В итоге колечко формируется настолько узенькое, что оно способно пропустить лишь семенной канатик или круглую связку. И если с возрастом не происходит скругления уголков поверхностного пахового кольца и оно остается характерной треугольной формы, то рядом с семенным канатиком предполагается свободное место. Иными словами по поверхностному паховому кольцу можно судить о паховом промежутке. Как это сделать? Определить поверхностное паховое кольцо легко пальпаторно, указательным пальцем хирург пальпирует поверхностное паховое кольцо над лобковой костью, если кольцо пропускает палец внутрь, в полость пахового канала, значит в паховом канале есть свободное место для формирования паховой грыжи. При небольшом кольце – щелевидно-овальный паховый промежуток; при большом – треугольной формы, высокое.

Глубокое паховое кольцо. Есть еще один вид складок (парная)– plica umbilicalis lateralis, снаружи от медиальных. Эти латаральные складки, расположенные подбрюшинно, они сформированы не облитерированными образованиями пуповины, а вполне действующими кровеносными сосудами – vasa epigastrica inferior, нижние эпигастральные артерия и вена. Когда хирург эндоскопически осматривает переднюю брюшную стенку – он эту складку распознает по пульсации артерии. Нужно знать эти три складки для того, чтобы правильно определять ямки, располагающиеся между этими складками.

 На внутренней поверхности передней брюшной стенки выделяют три пары ямок, от центра к периферии:

1)НАДПУЗЫНЫЕ ЯМКИ, fossa supravesicalis. Такая ямка расположена между срединной пупочной складкой и расположенными справа и слева от нее медиальными пупочными складками. Две надпузырные ямки проецируются на кожу передней брюшной стенки по бокам от лобкового симфиза и при ослаблении прямых мышц живота, атрофия прямых мышц живота, бывает такое, в нижнем сегменте передней брюшной стенки при повышении внутрибрюшного давления подвижные органы брюшной полости идут изнутри кнаружи, вытесняя слои передней брюшной стенки, при этом у пациента наблюдается формирование выпячивания над лобковыми костями, которые именуются надпузырными грыжами. Иными словами, эти надпузырные ямки являются грыжевыми воротами для формирования, редко, но встречающихся, надпузырных грыж при атрофии нижних сегментов прямых мышц живота. Редкая патология.

2)МЕДИЛЬНЫЕ ПАХОВЫЕ ЯМКИ,fossa inguinalis medialis. Изнутри ограничены медиальными паховыми складками, облитерированными пупочными артериями, а снаружи латеральными паховыми складками, образованные нижними эпигастральными артерией и веной. Эти ямки проецируются на кожу живота в области поверхностного пахового кольца. Если у человека достаточно высокое стояние верхней стенки пахового канала и есть свободное местечко в паховом канале рядом с семенным канатиком или круглой связкой матки, то при повышении внутрибрюшного давления, подвижные органы брюшной полости, петли тонкой кишки давят на поперечную фасцию изнутри кнаружи. Происходит выпячивание поперечной фасции изнутри кнаружи через медиальную паховую ямку, вплоть до разрыва этой поперечной фасции и после того, как внутренние органы прорвались в паховый канал, они продолжают выпячивать мягкие ткани наружу. При этом образуется округлой формы выпячивание в проекции пахового кольца, повисающая над аховой складкой пациента. То есть медиальная паховая складка при высоком паховом промежутке является потенциальными грыжевыми воротами для формирования прямых паховых грыж. Называются так, потому что формируются по прямой в сагиттальной плоскости изнутри кнаружи, сначала повреждая и разрывая поперечную фасцию, а затем и выпячивая все остальные слои передней брюшной стенки. При формировании прямой паховой грыжи в первую очередь страдает поперечная фасция живота – задняя стенка пахового канала. Поэтому после проведения грыжесечения, устранения этой грыжи, хирург должен провести последним этапом операции пластику задней стенки пахового канала, укрепить поперечную фасцию живота, чтобы профилактировать рецидив прямой паховой грыжи.

3)ЛАТЕРАЛЬНЫЕ ПАХОВЫЕ ЯМКИ, fossa inguinalis lateralis. Они располагаются еще кнаружи от латеральных пупочных складок, от действующих нижних эпигастральных сосудов. Латеральные паховые ямки напоминают воронкообразное углубление, покрытое париетальным листком брюшины.

Латеральная паховая ямка – это глубокое паховое кольцо, или входное отверстие пахового канала. Если паховый канал высокий, то при повышении внутрибрюшного давления, подвижные органы устремляются сюда и входят в паховый канал, располагаясь непосредственно рядом с семенным канатиком. Грыжевое выпячивание растет в размерах и в первую очередь растягивает переднюю стенку пахового канала – апоневроз наружной косой мышцы живота. У пациента формируется колбасовидное выпячивание, расположенное выше паховой складки, которое со временем увеличивается настолько, что способно выйти через поверхностное паховое кольцо и провалиться в мошонку. И тогда данная паховая грыжа уже называется пахово-мошоночной грыжей. Такой вариант формирования паховой грыжи называется косой паховой грыжей. Формируется по косой от внутреннего кольца к наружному, по ходу семенного канатика. При такой косой грыже в первую очередь страдает передняя стенка пахового канала и после проведения грыжесечения необходимо укреплять именно апоневроз наружной косой мышцы живота с целью профилактики рецидива косой паховой грыжи.

ЛЕКЦИЯ № 9. ОСНОВЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Цель:

Анатомическое обоснование операций на органах верхнего этажа брюшной полости, в целом, и желудке (полый мышечный орган ЖКТ, в котором формируются патологические процессы, начиная с осложнений язвенной болезни, заканчивая раком желудка), в частности.

План:

1.Брюшная и брюшинная полости: определение понятий, границы, деление брюшной полости на этажи.

2.Ход брюшины и формирование брюшинных образований брюшной полости – связок, брыжеек, сумок брюшной полости, каналов, карманов, синусов.

3.Хирургическая анатомия желудка.

4.Операции на желудке.