ТОПОГРАФИЯ ПАНКРЕАТО-ДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА.

ПРОЕКЦИЯ данного анатомического образования на кожу передней брюшной стенки (живота), поскольку все оперативные доступы и к ДПК, и к ПЖ, проводятся через живот путём лапаротомии – послойного рассечения живота, включая париетальный листок брюшины.

Нужно провести 4 линии – 2 горизонтальные и 2 вертикальные.

Верхняя горизонтальная линия – проводится между хрящами VIII ребер, эти две точки чуть выше реберных углов, потому что реберные углы сформированы хрящами X ребер.

Нижняя горизонтальная линия – строится параллельно верхней горизонтальной линии через пупок. Теперь нужно замкнуть прямоугольник двумя вертикальными линиями.

Правая вертикальная линия строится на 6-8 см вправо от срединной линии живота. Левая вертикальная линия строится на 4 см влево от срединной линии живота. Получаем прямоугольник, смещенный вправо, в котором мы можем спроецировать П-ДК, то есть подкову ДПК и расположенную в этой подкове ПЖ, в частности головку ПЖ, далее головка переходит в тело и тело переходит в хвост, который идёт по восходящей в сторону левого поддиафрагмального пространства.
СКЕЛЕТОТОПИЯ. Поскольку ДПК – это достаточно серьезно фиксированная часть тонкой кишки и она имеет несколько отделов, все отделы проецируются на определенные позвонки.

Верхняя часть ДПК (pars superior) – проецируется на I поясничный позвонок;

Нисходящая часть ДПК (pars descendens) – на уровне II поясничного позвонка;

Горизонтальная часть ДПК (pars horizontalis) – на уровне III поясничного позвонка;

Восходящая часть ДПК (pars ascendens) – вместе с 12-перстно-тощим изгибом (flexura duodenojejunalis), там где ДПК переходит в тощую, располагается на уровне II поясничного позвонка.

Отделы ПЖ.

Головка ПЖ – располагается на уровне II поясничного позвонка, поскольку она полностью входит в эту подкову и плотно прилежит к нисходящей части ДПК.

Тело ПЖ – располагается на уровне II поясничного позвонка.

Хвост ПЖ – поднимается до уровня I поясничного позвонка, имеет тесную синтопию с воротами селезёнки.

ОТНОШЕНИЕ ДАННОГО ОРГАНОКОМПЛЕКСА К БРЮШИНЕ. Органокомплекс располагается ближе к забрюшинному клетчаточному пространству, чем к передней брюшной стенке. Когда хирург с помощью лапаротомии входит в верхний этаж брюшной полости – первое, что он видит – печень, переднюю стенку желудка, а из Д-ПК он максимум что видит – это верхняя часть ДПК, которую еще иногда называют луковицей ДПК, bulbus duodeni. Для того, чтобы полностью увидеть органокомплекс, хирург должен провести определенный хирургический приём – он должен рассечь связку, соединяющую большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку – (лат – лигаментум гастроколикум), после этого приподнимается желудок кверху и хирург входит в нижний заворот сальниковой сумки, а затем и в саму сальниковую сумку, на задней стенке которой он видит ДПК и ПЖ, которые на всём своем протяжении покрыты брюшиной неоднозначно.

Отношение к брюшине:

Верхняя часть ДПК – покрыта брюшиной практически со всех сторон, можно сказать интраперитониально, именно в том месте, где пилорический отдел желудка переходит в ДПК и в качестве фиксатора имеет связку – печеночно-12перстную связку (лат), то есть верхняя часть подвешена на эту связку.

Верхний изгиб ДПК направлен в сторону забрюшинного клетчаточного пространства, то есть он уже покрыт не со всех сторон, а только с трёх – мезоперитониально. И задняя поверхность ДПК обращена в забрюшинное клетчаточное пространство и уже не имеет брюшинного покрова.

Нисходящая часть ДПК и Горизонтальная часть ДПК – еще более погружены в сторону забрюшинного клетчаточного пространства и покрыты брюшиной лишь с одной стороны – спереди, экстраперитониально. То есть благодаря тому, что ДПК большей своей частью погружена в забрюшинное клетчаточное пространство, она плотно фиксирована и не меняет своего положения (при наполнении, сокращении, при различных видах птозов).

Нижний изгиб ДПК. Там, где формируется восходящая часть, ДПК выходит кпереди и большая часть нисходящего отдела ДПК покрыта брюшиной, с трёх сторон (мезоперитониально), задняя поверхность прилежит к забрюшинной клетчатке. 12-перстно-тощий изгиб полностью выходит в брюшную полость, покрыт брюшиной со всех сторон (интроперитониально) и имеет свою короткую дубликатуру брюшины, с помощью которой 12перстно-тощий изгиб фиксирован к брюшной стенке, эта дубликатура имеет своё название – связка 12перстно-тощего изгиба, связка Трейца. Эта короткая дубликатура брюшины имеет в своём составе гладко-мышечные волокна и она участвует в ограничении кармана 12перстно-тощего изгиба (под этим изгибом образуется небольшое углубление брюшной полости – карман, выстланный париетальным листком брюшины, сверху ограниченный этой связкой).

Практическое значение изгиба:

1)Формирование патологии - внутренней грыжи кармана 12перстно-тощего изгиба, или как называют ее хирурги – внутренняя грыжа Трейца. Суть возникновения такой патологии – иногда подвижные петли тонкой кишки (тощего отдела, подвздошного отдела) попадают в этот карман под 12перстно-тощий изгиб, при этом связка Трейца непроизвольно сокращается за счёт гладко-мышечных волокон и удерживает эту петлю в кармане, дополнительно сдавливая и ущемляя её. При этом у человека появляются симптомы острого живота, которые не сразу указывают на то, что возникла именно эта патология. Можно подумать на острый аппендицит, острый дивертикулит, кишечная непроходимость… И когда хирурги берут такого пациента на операционный стол, потому что появляется так называемые перитониальные симптомы воспаления брюшины, проводят лапаротомию, в брюшной полости находят внутреннюю грыжу Трейца. Такие грыжи очень часто являются интраоперационной находкой, подлежащей хирургической коррекции.

2) Место перехода ДПК в тощую кишку используется хирургами как визуальный интраоперационный ориентир. Для того, чтобы найти начало тощей кишки, хирург входит в нижний этаж брюшной полости и в левой части находит по связке Трейца этот изгиб, благодаря которому хирург отсчитывает определённое количество см, что провести, допустим, формирование свища на тощей кишке (еюностомию) с целью кормления пациента в обход ДПК, такое часто приходится делать, когда возникает частичная непроходимость ДПК, например, в результате злокачественной опухоли, которая растёт и частично перекрывает просвет этого органа. Иногда опухоль может расти с головки ПЖ и прорастать в ДПК в результате такой близкой синтопии.